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腰椎間盤突出癥的診斷

診斷

1.癥狀

腰痛和下肢坐骨神經(jīng)放射痛。腰腿疼痛可在咳嗽、打噴嚏、用力排便等腹腔內(nèi)壓升高時加劇，步行、彎腰、伸膝起坐等牽拉神經(jīng)根的動作也使疼痛加劇，腰前屈活動受限，屈髖屈膝、臥床休息可使疼痛減輕。重者臥床不起，翻身極感困難。病程較長者，其下肢放射痛部位感覺麻木、冷感、無力。中央型突出造成馬尾神經(jīng)壓迫癥狀為會陰部麻木、刺痛、二便功能障礙，陽痿或雙下肢不全癱瘓。少數(shù)病例的起始癥狀是腿痛，而腰痛不甚明顯。

2.體征

（1）腰部畸形：腰肌緊張、痙攣，腰椎生理前凸減少或消失，甚至出現(xiàn)后凸畸形。有不同程度的脊柱側(cè)彎，突出物壓迫神經(jīng)根內(nèi)下方時（腋下型），脊柱向患側(cè)彎曲，突出物壓迫神經(jīng)根外上方（肩上型），則脊柱向健側(cè)彎曲。

（2）腰部壓痛和叩痛：突出的椎間隙棘突旁有壓痛和叩擊痛，并沿患側(cè)的大腿后側(cè)向下放射至小腿外側(cè)、足跟部或足背外側(cè)。沿坐骨神經(jīng)走行有壓痛。

（3）腰部活動受限：急性發(fā)作期腰部活動可完全受限，絕大多數(shù)患者腰部伸屈和左右側(cè)彎功能活動呈不對稱性受限。

（4）皮膚感覺障礙：受累神經(jīng)根所支配區(qū)域的皮膚感覺異常，早期多為皮膚過敏，漸而出現(xiàn)麻木、刺痛及感覺減退。腰4、5椎間盤突出，壓迫腰5神經(jīng)根，引起小腿前外側(cè)、足背前內(nèi)側(cè)和足底皮膚感覺異常；腰5、骶1椎間盤突出，壓迫骶1神經(jīng)根，引起小腿后外側(cè)、足背外側(cè)皮膚感覺異常；中央型突出則表現(xiàn)為馬鞍區(qū)麻木，膀胱、肛門括約肌功能障礙。

（5）肌力減退或肌萎縮：受壓神經(jīng)根所支配的肌肉可出現(xiàn)肌力減退，肌萎縮。腰5神經(jīng)根受壓，引起伸肌力減退；骶1神經(jīng)根受壓，引起踝跖屈和立位單腿翹足跟力減弱，跟腱反射減弱或消失。

（6）腱反射減弱或消失：腰4神經(jīng)根受壓，引起膝腱反射減弱或消失；腰5神經(jīng)根受壓，引起跟腱反射減弱或消失。

（7）直腿抬高試驗、加強(qiáng)試驗、屈頸試驗、仰臥挺腹試驗、頸靜脈壓迫試驗陽性：屈頸試驗陽性，即頭頸部被動前屈，使硬脊膜囊向頭側(cè)移動，牽張作用使神經(jīng)根受壓加劇，而引起受累的神經(jīng)痛；頸靜脈壓迫試驗陽性，即壓迫患者的頸內(nèi)靜脈，使其腦脊液回流暫時受阻，硬脊膜膨脹，神經(jīng)根與突出的椎間盤產(chǎn)生擠壓，而引起腰腿痛；股神經(jīng)牽拉試驗陽性，為上腰椎間盤突出的體征。

3.影像學(xué)檢査

（1）X線檢査：腰椎正位片可顯示腰椎側(cè)凸，椎間隙變窄或左右不等，患側(cè)間隙較寬；側(cè)位片顯示腰椎前凸消失，甚至反張后凸，椎間隙前后等寬或前窄后寬，椎體可見休默結(jié)節(jié)等改變，或還有椎體緣唇樣增生等退行性改變。X線平片的顯示必須與臨床的體征定位相符合才有意義，主要以排除骨病引起的腰骶神經(jīng)痛，如結(jié)核、腫瘤等。

（2）CT、MRI檢查：可清晰地顯示出椎管形態(tài)、髓核突出的解剖位置和硬膜囊神經(jīng)根受壓的情況，必要時可加以造影。CT、MRI的檢查臨床診療意義重大。

鑒別診斷

1.骶髂關(guān)節(jié)勞損

出現(xiàn)一側(cè)腰臀部及股外側(cè)疼痛或不適，跛行以及直腿抬高受限等癥狀。但無明顯放射痛，無肌力、感覺和反射改變，且壓痛部位在骶髂關(guān)節(jié)處。

2.腰椎結(jié)核

腰痛，少數(shù)有神經(jīng)根激惹癥狀，也可合并截癱。多有全身癥狀，如低熱、盜汗、消瘦、血沉加快等。X線片顯示有骨質(zhì)破壞、椎間隙變窄等改變。

3.椎管腫瘤

椎管內(nèi)腫瘤壓迫脊髓或馬尾神經(jīng)，出現(xiàn)神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)損害癥狀；椎管外腫瘤，如轉(zhuǎn)移性骨瘤、脊椎血管瘤等亦可對馬尾神經(jīng)和脊神經(jīng)造成壓迫損害。神經(jīng)損害癥狀嚴(yán)重而廣泛，病程發(fā)展為進(jìn)行性，休息不能緩解癥狀?？梢刹±勺鲅┠X脊液檢查或行CT及脊髓造影檢査。

4.腰椎管狹窄癥

間歇性跛行為最突出的癥狀，騎自行車或臥床時多無癥狀，檢查可無任何異常體征。少數(shù)患者可有根性神經(jīng)痛表現(xiàn)。嚴(yán)重的中央型椎管狹窄可出現(xiàn)大小便功能障礙。CT檢查或脊髓造影對診斷有幫助。

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