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淹溺(drowning)

  概述

  人淹沒于水或其他液體中,由于液體充塞呼吸道及肺泡或反射性引起喉痊孿發(fā)生窒息和缺氧,并處于臨床死亡狀態(tài)稱為淹溺 (drowning) .從水中救出后暫時性窒息,尚有大動脈搏動者稱為近乎淹溺 (near drowning) .近乎淹溺后數(shù)分鐘到數(shù)日死亡為繼發(fā)淹溺 (secondary drowning) ,常因淹溺并發(fā)癥所致。

  發(fā)病機制

  人發(fā)生溺水后,首先是本能地屏氣,以避免水進(jìn)入呼吸道。不久,由于缺氧,不能繼續(xù)屏氣,水隨著吸氣而進(jìn)入呼吸道和肺泡,引起嚴(yán)重缺氧、高碳酸血癥和代謝性酸中毒??捎袃煞N情況: ①濕性淹溺:喉部肌肉松弛吸入大量水分 (22ml/kg) 充塞呼吸道和肺泡發(fā)生窒息。水大量進(jìn)入呼吸道數(shù)秒鐘后神志喪失,發(fā)生呼吸停止和心室顫動。濕性淹溺約占淹溺者的 90% .②干性淹溺:喉痙攣導(dǎo)致窒息,呼吸道和肺泡很少或無水吸人,約占淹溺者的10%.

  一、淡水淹溺淡水較血漿或其他體液滲透壓低。進(jìn)入人體后迅速吸收到血循環(huán),使血容量增加,嚴(yán)重病例可引起溶血,出現(xiàn)高鉀血癥和血紅蛋白尿。淡水吸入最重要的臨床意義是肺損傷。肺泡表面活性物質(zhì)滅活,使肺順應(yīng)性下降、肺泡表面張力增加、肺泡容積急劇減少、肺泡塌陷萎縮、呼吸膜破壞、發(fā)生通氣 / 血流比例失調(diào)。即使迅速復(fù)蘇后,肺損傷過程也繼續(xù)進(jìn)展,出現(xiàn)廣泛肺水腫或微小肺不張。此外,肺泡內(nèi)液體也妨礙正常氣體交換,損害氧合作用。

  二、海水淹溺海水含鈉量是血漿的3倍以上。因此,吸入的海水較淡水在肺泡內(nèi)停留時間長,不能吸收到血液循環(huán)。反而能使血液中的水進(jìn)入肺泡腔,產(chǎn)生肺水腫、肺內(nèi)分流,減少氣體交換、出現(xiàn)低氧血癥。此外,海水對肺泡上皮及肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞有化學(xué)損傷作用,能促使肺水腫發(fā)生。

  人體溺水吸入淡水或海水后,盡管血容量、血電解質(zhì)濃度和心血管功能變化不同,但都可引起肺順應(yīng)性降低、肺水腫、肺內(nèi)分流、嚴(yán)重低氧血癥和混合性酸中毒。有嚴(yán)重腦缺氧者,還可促使神經(jīng)源性肺水腫發(fā)生。大多數(shù)淹溺者猝死的原因是嚴(yán)重心律失常。

  病理改變

  雙側(cè)肺臟含水量多、重量明顯增加,并伴有不同程度出血、水腫、肺泡壁破裂。約70%溺死者肺內(nèi)有嘔吐物、泥沙、水生植物吸入。繼發(fā)淹溺死亡病例有肺泡上皮細(xì)胞脫落、出血、透明膜形成、急性炎性滲出。腎臟顯示急性腎小管壞死性病變。

  臨床表現(xiàn)

  淹溺患者表現(xiàn)神志喪失、呼吸停止及大動脈搏動消失,處于臨床死亡狀態(tài)。 近乎淹溺患者臨床表現(xiàn)個體差異較大,與溺水持續(xù)時間長短、吸入水量多少、吸入水的性質(zhì)及器官損害范圍有關(guān)。

  一、癥狀近乎淹溺者可有頭痛或視覺障礙、劇烈咳嗽、胸痛、呼吸困難、咳粉紅色泡沫樣痰。溺入海水者口渴感明顯,最初數(shù)小時可有寒戰(zhàn)、發(fā)熱。

  二、體征皮膚發(fā)紺,顏面腫脹,球結(jié)膜充血,口鼻充滿泡沫或泥污。常出現(xiàn)精神狀態(tài)改變,煩躁不安、抽播、昏睡、昏迷和肌張力增加。呼吸表淺、急促或停止。肺部可聞及干濕啰音,偶爾有喘鳴音。心律失常、心音微弱或消失。腹部膨隆,四肢厥冷。有時可伴頭、頸部損傷。

  實驗室及其他檢查

  一、血尿檢查淹溺者,常有白細(xì)胞輕度增高。吸人淡水較多時,可出現(xiàn)血液稀釋,甚至紅細(xì)胞溶解,血鉀升高、血和尿中出現(xiàn)游離血紅蛋白。吸入海水較多時,出現(xiàn)短暫性血液濃縮,輕度高納血癥或高氯血癥。幸存者,10~30分鐘后恢復(fù)正常血容量和電解質(zhì)濃度。無論淡水或海水淹溺,罕見致命性電解質(zhì)紊亂,但溶血或急性腎衰竭時可有嚴(yán)重高鉀血癥。重者出現(xiàn) DIC 的實驗室監(jiān)測指標(biāo)異常。

  二、心電圖檢查心電圖常見表現(xiàn)有竇性心動過速、非特異性ST段和T波改變,通常數(shù)小時內(nèi)恢復(fù)正常。出現(xiàn)室性心律失常、完全性心臟傳導(dǎo)阻滯時提示病情嚴(yán)重。

  三、動脈血氣檢查約75%病例有明顯混合性酸中毒;幾乎所有患者都有不同程度的低氧血癥。

  四、胸部X線檢查常顯示斑片狀浸潤,有時出現(xiàn)典型肺水腫征象。住院 12~24 小時吸收好轉(zhuǎn)或進(jìn)展惡化。約有 20% 病例胸片無異常發(fā)現(xiàn)。疑有頸椎損傷時,應(yīng)進(jìn)行頸椎X線檢查。

  治療

  一、現(xiàn)場急救
    1、保持呼吸道通常  以最快速度將溺水者從水中救出,松開褲帶,撬開口腔,迅速清除口鼻腔中污水、污物、分泌物及其他異物,保持氣道通暢。復(fù)蘇期間常會發(fā)生嘔吐,注意防止嘔吐物吸人氣道。

  2、迅速倒出呼吸道和胃內(nèi)積水  ①急救者取半跪位,將溺水者的腹部放在膝蓋上,頭部下垂,拍打背部行體位引流。②雙手叉抱溺水者的腰部,使背部向上,頭部下垂,搖晃患者。③抱住溺水者的腿部,將腹部放在急救者的肩上,快速奔跑,使積水倒出,3、人工呼吸和胸外心臟按壓  對于昏迷和呼吸停止者應(yīng)進(jìn)行口對口人工呼吸和供氧,有條件時進(jìn)行氣管內(nèi)插管。并在人工呼吸的同時行胸外心臟按壓。在患者轉(zhuǎn)運過程中,不應(yīng)停止心肺復(fù)蘇。 二、進(jìn)一步救治進(jìn)入醫(yī)院后的處理包括進(jìn)一步生命支持。所有近乎淹溺者應(yīng)收住監(jiān)護(hù)病房觀察 24~48 小時,預(yù)防發(fā)生 ARDS .無低氧血癥或神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥者,出院隨訪。

  1. 供氧  吸入高濃度氧或高壓氧治療。有條件可行機械通氣。

  2. 復(fù)溫  如患者體溫過低,據(jù)情可采用體外或體內(nèi)復(fù)溫措施。

  3. 腦復(fù)蘇  有顱內(nèi)壓升高者應(yīng)適當(dāng)過度通氣,維持 PaC0 2 在 25~30mmHg .同時,靜脈輸注甘露醇降低顱內(nèi)壓、緩解腦水腫。

  4. 處理并發(fā)癥  應(yīng)用抗生素,防治繼發(fā)肺部感染。有心力衰竭和肺水腫者,應(yīng)限制輸液量,吸入通過50%乙醇的氧氣,應(yīng)用快速利尿劑和強心劑,如呋塞米20~40mg靜脈注射,2分鐘內(nèi)推完,毛花苷0.2~0.4mg緩慢靜脈注射;也可應(yīng)用嗎啡(呼吸衰竭者禁用),氨茶堿及血管擴張劑。出現(xiàn)溶血、呼吸窘迫綜合征、腦水腫使,可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。出現(xiàn)急性腎衰竭應(yīng)給予對癥治療。

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