概述

　　凍僵又稱意外低體溫 （accidental hypothermia） ，是寒冷環(huán)境引起的以神經(jīng)系統(tǒng)和心血管損害為主要表現(xiàn)的全身性疾病。通常在暴露寒冷環(huán)境 （-5 ℃以下 ） 后6小時(shí)內(nèi)發(fā)病。凍僵患者體溫越低，病死率越高。

　　病因和發(fā)病機(jī)制

　　凍僵常見于以下三種情況：①冷水或冰水淹溺。②長(zhǎng)時(shí)間暴露于寒冷環(huán)境又無充分保暖措施。潮濕衣服和熱能不足是常見誘因。③年老、體衰和慢性疾病患者在低室溫下也可發(fā)生。

　　根據(jù)凍僵時(shí)的體溫將患者分三類：

　　①輕度凍僵（體溫35~32℃）：寒冷刺激交感神經(jīng)，引起皮膚血管收縮，減少皮膚血流和散熱、增加基礎(chǔ)代謝。同時(shí)，寒冷時(shí)肌張力增加、寒戰(zhàn)產(chǎn)生熱量。

　　②中度凍僵 （32~28 ℃）：此時(shí)體溫調(diào)節(jié)機(jī)制衰竭，寒戰(zhàn)終止，代謝明顯減慢，引起多器官功能障礙或衰竭。體溫每降低1℃，腦血流減少7%，代謝速度減低約6%.體溫低于30℃時(shí)，竇房結(jié)起搏頻率減低引起心動(dòng)過緩，膜島素分泌減少，外周組織發(fā)生膜島素抵抗③嚴(yán)重凍僵（<28 ℃）：內(nèi)分泌和自主神經(jīng)系統(tǒng)熱儲(chǔ)備機(jī)制喪失，基礎(chǔ)代謝率下降 50% ，跨膜靜息電位降低，室顫闊下降；體溫24℃以下時(shí)，全身血管阻力降低。體溫<20℃時(shí)，心臟停搏、呼吸停止，無腦電活動(dòng)。

　　臨床表現(xiàn)

　　1、輕度凍僵患者， 表現(xiàn)疲乏、健忘、明顯肌肉震顫、心率和呼吸加快、血壓升高、多尿和逐漸出現(xiàn)不完全性腸梗阻。

　　2、中度凍僵患者表情淡漠、精神錯(cuò)亂、語言障礙、行為異常、運(yùn)動(dòng)失調(diào)或昏睡。體溫在30℃時(shí)，寒戰(zhàn)消失、神志喪失、瞳孔擴(kuò)大、心動(dòng)過緩，心電圖顯示PR、QRS 綜合波和QT間期延長(zhǎng)。

　　3、嚴(yán)重者出現(xiàn)少尿、瞳孔對(duì)光反應(yīng)消失、呼吸減慢；心電圖表現(xiàn)心房撲動(dòng)或顫動(dòng)、室性期前收縮和特征性的J波。28℃時(shí)，常發(fā)生心室顫動(dòng)。24℃時(shí)出現(xiàn)僵死樣面容。體溫≤20℃時(shí)，出現(xiàn)皮膚蒼白或青紫、心臟停搏和呼吸停止、瞳孔固定散大、四肢肌肉和關(guān)節(jié)僵硬，心電圖或腦電圖顯示等電位線。

　　治療

　　一、現(xiàn)場(chǎng)處理迅速將患者移至溫暖環(huán)境。搬動(dòng)時(shí)要謹(jǐn)慎，避免發(fā)生骨折。脫去潮濕衣服，用毛毯或棉被包裹身體。積極進(jìn)行復(fù)蘇搶救。在未獲得確切的死亡證據(jù)前，必須積極搶救。

　　二、院內(nèi)處理
    1. 一般處理神志清楚者，靜脈輸注生理鹽水及50%葡萄糖溶液50ml.反應(yīng)遲鈍者，應(yīng)保持氣道通暢。靜脈輸注40~42℃生理鹽水和葡萄糖溶液300~500ml，液體輸注總量為20ml/ kg，同時(shí)給予納洛酮和維生素B1.
    2. 復(fù)溫技術(shù)將患者用棉被或毛毯裹好放置溫暖環(huán)境。復(fù)溫速度為0.3~2℃/h .對(duì)中、重度凍僵患者，應(yīng)用電熱毯、熱水袋或40~42 ℃溫水浴。復(fù)溫速度為1~2℃/h .也可輸注加熱 （37~44 ℃ ） 液體或吸入加熱 （45℃） 濕化氧氣，或?qū)⒏鞣N灌洗液加熱至40~42℃進(jìn)行胃、直腸、腹膜腔、胸腔灌洗升溫，復(fù)溫速度為0.5~1℃ /h .也可經(jīng)血液透析復(fù)溫。體外循環(huán)是快速復(fù)溫的重要措施，復(fù)溫速度為10℃ /h .此種方法對(duì)穩(wěn)定輕、中度凍僵患者的心血管功能安全有效。心臟停搏、呼吸停止者，如果體溫上升至 28℃以上仍無脈搏，應(yīng)行心肺復(fù)蘇及相應(yīng)的藥物治療。體溫升至36℃，經(jīng)過各種復(fù)蘇努力仍無效時(shí)，可中止復(fù)蘇。

　　3. 支持措施開放氣道，酌情進(jìn)行氣管內(nèi)插管或氣管切開；低體溫患者通常處于脫水狀態(tài)，復(fù)溫后可能發(fā)生血容量減少和低血糖，應(yīng)注意糾正；監(jiān)測(cè)心臟功能，預(yù)防和治療心律失常；進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)，測(cè)定值應(yīng)進(jìn)行體溫校正；放置 Foiey 導(dǎo)尿管，觀察尿量，監(jiān)測(cè)腎功能；放置鼻胃管，防止胃內(nèi)容物誤吸。

　　4. 并發(fā)癥處理長(zhǎng)時(shí)間嚴(yán)重低體溫會(huì)引起非心源性肺水腫、應(yīng)激性潰瘍、膜腺壞死、心肌梗死、腦血管意外、深部靜脈血栓形成等并發(fā)癥。凍僵使保護(hù)性咳嗽反射喪失，能誘發(fā)支氣管粘液溢 （bronchorrhea） ，導(dǎo)致肺不張、支氣管肺炎、吸入性肺炎和復(fù)溫后肺水腫。出現(xiàn)上述并發(fā)癥應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)處理。體溫低于28℃時(shí)出現(xiàn)心律失常，應(yīng)先進(jìn)行復(fù)溫，然后再行藥物或電復(fù)律治療，否則無效。室上性心律失常通常在復(fù)溫期間或24小時(shí)內(nèi)可自行轉(zhuǎn)復(fù)。