各區(qū)衛(wèi)生計生委:

為貫徹落實《國務院辦公廳關于改革完善醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管制度的指導意見》（國辦發(fā)〔2018〕63號），進一步落實醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)自我管理主體責任，嚴守法律法規(guī)及相關衛(wèi)生標準要求，經(jīng)研究，我委制定了《上海市醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)執(zhí)業(yè)規(guī)范自我評估制度》（見附件），現(xiàn)印發(fā)給你們，并提出以下工作要求：

一、提高重視程度，充分認識自我評估制度的意義

醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)執(zhí)業(yè)規(guī)范自我評估制度是上海市衛(wèi)生健康統(tǒng)計調(diào)查制度的一部分，是本市為落實醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)自我管理主體責任，提高依法執(zhí)業(yè)管理能力和水平，健全政府監(jiān)管、單位自律的衛(wèi)生監(jiān)管工作機制的重要舉措。各區(qū)衛(wèi)生計生委要督促轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進一步認識其自身是履行法律法規(guī)要求的第一責任人，把責任意識牢記于心，認真開展醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)執(zhí)業(yè)規(guī)范自我評估（以下簡稱“自我評估”）工作。

二、加強責任意識，切實開展自我評估工作

各區(qū)衛(wèi)生計生委在指導醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展自我評估工作中，要確保各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在執(zhí)業(yè)過程中能夠熟練掌握相關法律法規(guī)和相關衛(wèi)生標準規(guī)范要求，結(jié)合我委已布置衛(wèi)生管理自查工作，扎實開展自我評估，認真做到“三實”。“三實”具體如下：

一是工作責任要壓實。自我評估工作目的是明確衛(wèi)生管理工作要求，提升機構(gòu)自我管理水平。各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要認識到嚴格規(guī)范執(zhí)業(yè)是最基本的責任，需要每一位醫(yī)務人員規(guī)范執(zhí)行。全體醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要自上到下層層壓實責任，所有醫(yī)務人員開展醫(yī)療執(zhí)業(yè)活動，要時刻謹記肩上扛著“健康所系、性命相托”的承諾，長懷敬畏之心、長鳴責任之鐘，不可逾越法律法規(guī)的紅線。

二是評估情況要真實。自我評估工作開展過程中，各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要嚴格對照自我評估的相關內(nèi)容，根據(jù)實際進行自我評估，真實反映問題，確切反映機構(gòu)內(nèi)部衛(wèi)生管理實際情況，自我評估過程中發(fā)現(xiàn)的問題不作為行政處罰的依據(jù)。要嚴厲杜絕發(fā)現(xiàn)問題后遮遮掩掩、隱瞞不報，以及對市民衛(wèi)生健康造成嚴重隱患的行為。

三是整改措施要落實。對于自我評估工作中發(fā)現(xiàn)的問題,各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要以解決問題為導向，遵循衛(wèi)生管理要求積極整改，不放過任何一個風險隱患，一一制定方案整改落實，避免把自我評估工作當作走過場。需轄區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)指導的，應及時做好工作溝通。

三、開展培訓指導，督促落實自我評估制度

各級衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)要加強對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)自我評估工作指導員的培訓，建立以定期全員全覆蓋培訓為基礎、以在線實時溝通答疑為補充、在日常監(jiān)督管理中針對自我評估發(fā)現(xiàn)的問題進行集中指導培訓為優(yōu)化的三級培訓網(wǎng)絡。

各區(qū)衛(wèi)生計生委和各級衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)要將自我評估落實情況納入對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的日常監(jiān)督檢查內(nèi)容中，充分發(fā)揮本市首席衛(wèi)生監(jiān)督員隊伍的作用，指導和督促醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)做好自我評估工作。

特此通知。

附件：上海市醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)執(zhí)業(yè)規(guī)范自我評估制度

上海市衛(wèi)生健康委員會

2019年2月22日

附件

上海市醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)執(zhí)業(yè)規(guī)范自我評估制度

一、目的

依法執(zhí)業(yè)是醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應履行的法定職責。為進一步提高本市醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)依法執(zhí)業(yè)管理能力和水平，加強法律法規(guī)和相關衛(wèi)生標準規(guī)范的掌握及落實，提高醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)主體責任意識，規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)執(zhí)業(yè)行為，制定本制度。

二、自我評估工作內(nèi)容及要求

（一）自我評估內(nèi)容：醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)執(zhí)業(yè)過程中涉及的法律法規(guī)及衛(wèi)生標準規(guī)范要求。

（二）自我評估頻率：各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應當每半年至少開展一次自我評估工作，并及時上報自我評估結(jié)果。

（三）自我評估結(jié)果報送：本市建立相應信息系統(tǒng)，進一步推進自我評估工作的落實。各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)將通過“上海市衛(wèi)生統(tǒng)計信息網(wǎng)絡直報系統(tǒng)”中的“上海市醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)執(zhí)業(yè)規(guī)范自我評估系統(tǒng)”（http://116.228.189.201:8080/irpt）在線上報自我評估情況。醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在信息系統(tǒng)上持有各自登陸賬號，賬號應當妥善保管，避免遺失。醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)所在地衛(wèi)生行政部門負責指導、管理轄區(qū)內(nèi)各機構(gòu)在線上報自我評估工作。

三、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及相關人員職責

醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)作為自我評估的第一責任人，全面負責機構(gòu)內(nèi)部自我評估工作。醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應當在機構(gòu)內(nèi)部指定一名自我評估工作指導員。自我評估工作指導員具體職責為：

（一）定期組織本單位相關人員進行衛(wèi)生法律法規(guī)和衛(wèi)生標準規(guī)范的培訓；

（二）指定各類自我評估內(nèi)容的在線上報人員，負責人員及賬號管理；

（三）制定本單位自我評估工作涉及各崗位的責任制度；

（四）督促檢查本機構(gòu)自我評估工作執(zhí)行情況及評估結(jié)果上報情況；

（五）核實自我評估中發(fā)現(xiàn)的問題，并組織整改；

（六）與轄區(qū)衛(wèi)生行政部門及衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)溝通，及時反饋系統(tǒng)使用情況；

（七）接受和配合衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)對本單位的監(jiān)督檢查，并如實提供有關情況。

四、自我評估情況運用

各區(qū)衛(wèi)生行政部門和各級衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)要及時分析轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)自我評估中發(fā)現(xiàn)的問題，定期匯總反饋，促進自我評估制度不斷優(yōu)化改進。

衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)在監(jiān)督檢查過程中，發(fā)現(xiàn)上報的自我評估情況與實際情況有多處不符的，應加強對其日常監(jiān)督檢查的頻次和力度，并將相關情況納入單位誠信檔案中。