85%的初診胸痛患者胸痛與冠心病無關(guān)，準(zhǔn)確有效評(píng)估胸痛是一個(gè)挑戰(zhàn)。冠脈CT血管成像(CTA)是評(píng)估胸痛的無創(chuàng)手段，但僅提供冠脈解剖學(xué)信息，且有放射暴露和造影劑相關(guān)腎損傷問題，各國(guó)指南和專家共識(shí)將其作為一種備選評(píng)估方法推薦。在我國(guó)，直接應(yīng)用CTA的情況越來越多，過度應(yīng)用會(huì)帶來放射暴露、醫(yī)療資源浪費(fèi)等。筆者結(jié)合2015年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)年會(huì)(ACC2015)上公布的最新揭曉臨床研究(LBCT)，對(duì)我國(guó)疑診冠心病中低�；颊叩男赝丛u(píng)估進(jìn)行深入討論。
研究：解剖與功能學(xué)檢查之比較
PROMISE：CTA與功能性檢查預(yù)后、費(fèi)用無差異，但放射暴露高
PROMISE研究顯示，對(duì)中危癥狀性胸痛疑診冠心病患者，解剖學(xué)檢查(CTA)與功能性檢查(負(fù)荷心電圖、負(fù)荷超聲或負(fù)荷核素心肌灌注顯像)相比，主次要終點(diǎn)(死亡、心肌梗死、因不穩(wěn)定性心絞痛住院或診斷性檢查所致嚴(yán)重并發(fā)癥)發(fā)生率相近，但CTA組放射暴露較高。PROMISE經(jīng)濟(jì)學(xué)分析表明，隨訪3年，兩組在費(fèi)用方面無顯著差異。
既往關(guān)于CTA的臨床試驗(yàn)很多，但是多數(shù)僅納入數(shù)百例患者。PROMISE作為前瞻性、多中心、入選患者過萬的隨機(jī)臨床研究，統(tǒng)計(jì)學(xué)效力強(qiáng)，結(jié)論可靠。該研究中，在功能性檢查組，不存在放射暴露的負(fù)荷心電圖和負(fù)荷超聲占32%，平均放射暴露高于CTA的負(fù)荷核素心肌灌注顯像比例高達(dá)68%。盡管如此，CTA組的放射暴露量仍高于功能性檢查組，但與負(fù)荷心電圖和負(fù)荷超聲相比，CTA在主次要心血管事件方面無優(yōu)勢(shì)。
反觀近年來，負(fù)荷心電圖在我國(guó)開展?jié)u少、負(fù)荷超聲多用于科研，原因與以下有關(guān)：CTA檢查過程簡(jiǎn)單且收費(fèi)高，基層醫(yī)生對(duì)負(fù)荷心電圖安全性心存顧慮，負(fù)荷超聲過程繁瑣。而實(shí)際上，在指南、PROMISE研究及相關(guān)評(píng)論中，均將CTA列為備用手段，即在負(fù)荷心電圖、負(fù)荷超聲等無法應(yīng)用的前提下，CTA是一種備選手段。
SCOT-HEART：CTA的進(jìn)一步獲益建立在標(biāo)準(zhǔn)診治基礎(chǔ)上
SCOT-HEART研究是納入4146例中低危疑診冠心病胸痛患者的隨機(jī)、平行、對(duì)照試驗(yàn)，結(jié)果顯示，在標(biāo)準(zhǔn)診斷檢查基礎(chǔ)上，應(yīng)用CTA可提高冠心病心絞痛的確診率，減少了冠心病心絞痛的總診斷率。
在SCOT-HEART中，CTA帶來的進(jìn)一步獲益是建立在標(biāo)準(zhǔn)診治基礎(chǔ)上的，對(duì)冠心病的診斷最終是由醫(yī)生根據(jù)CTA結(jié)果作出的，研究未涉及臨床終點(diǎn)事件、費(fèi)用-效益比和風(fēng)險(xiǎn)-獲益比等問題。
現(xiàn)代人從很小年齡就開始動(dòng)脈粥樣硬化過程，成年后冠脈完全“干凈”者較少。作為解剖性檢查手段，CTA對(duì)診斷粥樣硬化斑塊的敏感性和特異性很高，可用于判斷“有”或“無”粥樣硬化斑塊，但冠脈粥樣硬化與冠心病不同，冠心病需要前者加上相關(guān)心絞痛或心絞痛等同癥狀才能確立。負(fù)荷心電圖、負(fù)荷超聲是確定心肌缺血及其相應(yīng)表現(xiàn)的檢查手段。
總之，從診治經(jīng)濟(jì)學(xué)、心血管事件終點(diǎn)、費(fèi)用-效益比和風(fēng)險(xiǎn)-獲益比看，與負(fù)荷心電圖、負(fù)荷超聲等功能性檢查相比，解剖學(xué)檢查CTA并無明顯優(yōu)勢(shì)，高放射暴露以及潛在的造影劑相關(guān)腎損傷風(fēng)險(xiǎn)決定了CTA在胸痛評(píng)估中備選手段的地位。
思考：理性選擇，避免過度應(yīng)用CTA
不同方法評(píng)估胸痛特點(diǎn)各異
2014年美國(guó)麻省總醫(yī)院內(nèi)科手冊(cè)中對(duì)各種冠心病無創(chuàng)檢查方法特點(diǎn)予以了詳細(xì)梳理(表1)，提示在冠心病胸痛無創(chuàng)評(píng)估中，CTA不優(yōu)于超聲心動(dòng)圖和負(fù)荷超聲。對(duì)中低危患者，CTA敏感性和特異性雖然高于負(fù)荷心電圖，但胸痛處理的臨床路徑中更需要考慮的是危險(xiǎn)因素和功能障礙，即缺血癥狀、缺血等同癥狀和缺血相關(guān)危險(xiǎn)癥狀，而不僅是斑塊大小、管腔狹窄程度。
各種檢查手段的放射暴露存在很大差異(表2)，一次CTA帶來的放射暴露遠(yuǎn)高于冠脈造影，僅稍低于確診加治療的冠脈造影及介入治療。采用前瞻性門控雙源CTA可極大降低放射暴露，但仍無法代替功能性檢查。目前雖然無證據(jù)顯示醫(yī)用范圍內(nèi)放射暴露可升高腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但公認(rèn)的是，放射暴露與腫瘤風(fēng)險(xiǎn)符合線性疊加模型，即放射損傷與腫瘤誘發(fā)風(fēng)險(xiǎn)具有累積效應(yīng)。具體多大劑量放射暴露可誘發(fā)腫瘤，尚無明確切值，但對(duì)日本廣島、長(zhǎng)崎原子彈爆炸后放射暴露人群的隨訪研究顯示，距離廣島原子彈爆炸中心2～3千碼(1碼=0.9144米)范圍內(nèi)人群的放射暴露平均為29mSv，惡性腫瘤發(fā)生率較對(duì)照人群高2%。
關(guān)于CTA的應(yīng)用，2010年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)(ACCF)聯(lián)合美國(guó)放射學(xué)會(huì)(ACR)、北美心血管影像學(xué)會(huì)(NASCI)及心血管計(jì)算機(jī)斷層學(xué)會(huì)(SCCT)等共同編寫的專家協(xié)約文件指出，為盡量減少任何癌癥風(fēng)險(xiǎn)，遵循以下基本原則限制患者的放射暴露是合理的：要求冠脈CTA符合心臟CT和心臟磁共振成像(CMR)已確立的標(biāo)準(zhǔn)，且僅當(dāng)其他檢查方式不能解決臨床問題時(shí)應(yīng)用;開展的CTA研究要采用保證足夠診斷成像質(zhì)量所需要的最低放射劑量;避免不必要的重復(fù)CTA檢查。該文件還指出，對(duì)于冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)(CABG)患者，CTA能夠顯示移植血管的精細(xì)圖像，但評(píng)估距離橋血管較遠(yuǎn)的原位血管卻很困難;CTA可用來排除嚴(yán)重支架內(nèi)再狹窄，但由于支架中金屬物質(zhì)能造成多種偽影，因此CTA不是評(píng)估支架內(nèi)狹窄的好方法。文件對(duì)不必要重復(fù)的CTA以及CTA在CABG或支架后隨訪中的地位持明確的否定態(tài)度。
至于急診背景下旨在通過一次CTA檢查排除冠狀動(dòng)脈疾病、肺栓塞、主動(dòng)脈夾層“三聯(lián)”重癥，這一方法想起來“很美”，但由于肺動(dòng)脈與冠狀動(dòng)脈、主動(dòng)脈的壓力不同，完成上述操作對(duì)放射技師的技術(shù)要求很高，在實(shí)踐中不易施行。
不同患者中CTA似乎無明確地位
中外指南對(duì)中低危患者的推薦意見對(duì)中低危胸痛疑診冠心病患者的檢查手段，國(guó)內(nèi)外冠心病指南基本一致地基于Ⅱa級(jí)或以上證據(jù)水平優(yōu)先推薦負(fù)荷心電圖或負(fù)荷超聲等功能學(xué)檢查：如負(fù)荷心電圖或其他功能性檢查陰性，干預(yù)危險(xiǎn)因素即可;如負(fù)荷心電圖或其他功能性檢查陽性，予最優(yōu)內(nèi)科治療后再評(píng)估，如仍有缺血性胸痛發(fā)作，考慮冠脈造影以明確進(jìn)一步治療;如負(fù)荷心電圖或其他功能性檢查在低運(yùn)動(dòng)量時(shí)即強(qiáng)陽性，考慮冠脈造影以明確進(jìn)一步治療;如負(fù)荷心電圖或其他功能性檢查無法進(jìn)行或不能得到明確結(jié)論，可考慮CTA。例如，2013年歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)《穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾病管理指南》推薦的CTA適應(yīng)證為，對(duì)低到中�；颊�，在負(fù)荷心電圖無法得到結(jié)論或不能應(yīng)用時(shí)的備選方法(Ⅱa級(jí)證據(jù))。
高危患者的臨床路徑對(duì)ST段抬高急性冠脈綜合征(ACS)，功能性檢查所需的負(fù)荷是禁忌;盡管CTA對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的敏感性和特異性都很高，但對(duì)ACS的陽性預(yù)測(cè)值僅35%，且目前常用機(jī)型的放射暴露遠(yuǎn)高于單純冠脈造影。此時(shí)，冠脈造影是毫無疑問的選擇，加上介入治療后帶來的放射暴露雖高，但卻是診斷加治療于一體的重要挽救生命手段。
對(duì)于非ST段抬高ACS，對(duì)低�；颊咛岢珒�(yōu)先行內(nèi)科治療;對(duì)高�；颊�，直接冠脈造影+介入或者CABG是明智選擇。
在以上患者病情穩(wěn)定后殘余缺血的評(píng)估、支架和CABG后原位血管的評(píng)估中，不推薦CTA。
在我國(guó)，胸痛評(píng)估中存在CTA過度應(yīng)用的趨勢(shì)：CTA或被直接用于中低危的胸痛疑診冠心病患者或介入和外科手術(shù)后隨訪，甚至有用于常規(guī)體檢、育齡女性的情況，這是一種偏離指南、違反專家共識(shí)并與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)背道而馳的錯(cuò)誤臨床路徑，在有悖于醫(yī)學(xué)倫理的同時(shí)，也是對(duì)醫(yī)療資源的浪費(fèi)。ACC2015上PROMISE等研究是一場(chǎng)幫助撲滅CTA過度應(yīng)用的及時(shí)雨：CTA作為“備選”的解剖學(xué)檢查手段，并不優(yōu)于零放射暴露的負(fù)荷心電圖和負(fù)荷超聲，目前常用的CTA存在較大的放射暴露問題。我們應(yīng)在遵循醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南文件的基礎(chǔ)上，理性選擇胸痛評(píng)估方法，回歸正確的臨床路徑。
