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醫(yī)學教育網整理了病歷書寫基本規(guī)范中關于醫(yī)囑的相關規(guī)定說明如下:
第二十八條 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。
長期醫(yī)囑單內容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、醫(yī)學教育網搜集|整理頁碼、起始日期和時間、 長期醫(yī)囑內容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。臨時醫(yī)囑單內容包括醫(yī)囑時間、 臨時醫(yī)囑內容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。
醫(yī)囑內容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內容應當準確、清楚,每項醫(yī)囑應當只包含一個內容,并注明下達時間,應當具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時,應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。
一般情況下,醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫(yī)囑時,護士應當復誦一遍。搶救結束后,醫(yī)師應當即刻據實補記醫(yī)囑。