醫(yī)師實(shí)踐技能病例分析：白血病例題解析

　　病例摘要：男性，30歲，乏力伴全身酸痛l周，發(fā)熱伴出血傾向3天來(lái)診。

　　1周前無(wú)明顯誘因開(kāi)始乏力、伴全身酸痛，抗感冒治療無(wú)效，3天來(lái)發(fā)熱達(dá)38℃左右，輕度咳嗽，無(wú)痰，刷牙時(shí)牙齦出血來(lái)診。病后進(jìn)食減少，睡眠差。既往體健，無(wú)過(guò)敏史。

　　查體：T38.5℃，P92次/分，R20次/分，BP120/80mmHg，前胸和下肢皮膚有數(shù)個(gè)出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)不大。鞏膜無(wú)黃染，咽充血，扁桃體不大，甲狀腺來(lái)觸及，胸骨輕壓痛，右下肺可聞及少許濕啰音，心率92次/分，律齊，腹平軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢不腫。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理。

　　輔助檢查：Hb70g/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞0.003，WBC3.4×109/L，原幼細(xì)胞占50%，血小板29×109/L；尿常規(guī)（-），糞常規(guī)（-）。

　　分析步驟：

　　1.診斷及診斷依據(jù)初步診斷：急性白血病、肺部感染。

　　診斷依據(jù)：

　　（1）急性白血?。孩偌毙园l(fā)病，有發(fā)熱和出血表現(xiàn)；②查體：皮膚出血點(diǎn)、胸骨壓痛（+）；③化驗(yàn)：Hb和血小板減少，外周血涂片見(jiàn)到50%的原幼細(xì)胞。

　　（2）肺部感染：①咳嗽，發(fā)熱38.5℃；②查體發(fā)現(xiàn)右下肺有濕性啰音。

　　2.鑒別診斷

　?。?）白血病類型鑒別：①臨床表現(xiàn)不同；②細(xì)胞組化染色、白血病細(xì)胞表面免疫學(xué)標(biāo)志及染色體和融合基因檢查。

　　（2）骨髓增生異常綜合征（MDs）：如前所述。

　?。?）再生障礙性貧血：如前所述。

　　3.進(jìn)一步檢查

　?。?）骨髓檢查及細(xì)胞組織化學(xué)染色檢查；

　?。?）染色體和融合基因；

　?。?）胸部X線片：觀察和確定肺部感染情況。

　?。?）痰培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)：可發(fā)現(xiàn)致病菌。選用抗生素。

　　（5）腹部B超：肝脾和腹腔淋巴結(jié)有無(wú)腫大。

　　（6）凝血象：有無(wú)凝血異常。

　?。?）肝腎功能：以備化療。

　　4.治療方案

　　（1）支持、對(duì)癥治療：包括抗生素控制感染，首選廣譜抗生素。

　?。?）化療：根據(jù)細(xì)胞類型選擇適當(dāng)?shù)幕煼桨浮?/p>

　　（3）有條件者完全緩解后進(jìn)行骨髓移植。