【提問】 13．某鈣拮抗劑可抑制房室結(jié)傳導(dǎo)，大劑量可致竇房結(jié)、房室結(jié)電活動(dòng)消失，還可舒張冠狀血管及外周血管，并可降低血壓，在下列最可能的藥物是

A．地爾硫卓

B．維拉帕米

C．硝苯地平

D．氟桂嗪

E．尼卡地平

答案：C

14．高血壓伴心絞痛及哮喘患者，出現(xiàn)腎功能不全時(shí)，下列最適合治療藥是

A．卡托普利

B．普萘洛爾

C．硝苯地平

D．氫氯噻嗪

E．哌唑嗪

答案：C

老師，13題ABC書上說都可以啊，它們都是鈣通道阻滯劑啊？14題出現(xiàn)腎功能不全為什么不是A答案呢？萬分感謝老師指教！

【回答】答復(fù)：

問題一：選擇B維拉帕米 Verapamil

1. 對(duì)心臟的作用 通過降低竇房結(jié)自律性，使竇房結(jié)沖動(dòng)發(fā)放頻率降低，心率減慢。也能抑制慢反應(yīng)動(dòng)作電位速率，使房室結(jié)傳導(dǎo)減慢，心電圖P-R間期延長。過高濃度甚至可使竇房結(jié)及房室結(jié)的電活動(dòng)消失。Verapamil與鈣通道的結(jié)合點(diǎn)位于細(xì)胞膜內(nèi)側(cè)，易進(jìn)入胞內(nèi)。在胞內(nèi)verapamil既能激活磷酸二酯酶，促進(jìn)鈣調(diào)素與游離Ca2+的結(jié)合，又可直接抑制胞內(nèi)收縮蛋白功能，所以對(duì)心臟的負(fù)性肌力作用強(qiáng)。Verapamil對(duì)心臟的抑制作用較diltiazem和nifedipine明顯。

2. 對(duì)血管的作用 verapamil可舒張冠狀動(dòng)脈，增加缺血心臟冠脈流量和冠脈側(cè)枝循環(huán)。對(duì)外周血管也有舒張作用，降低外周阻力，使血壓下降。Verapamil擴(kuò)血管作用比二氫吡啶類藥物弱，其降壓作用所引起的反射性交感神經(jīng)興奮也較弱。

問題二：選C。

1、ACEI類藥物對(duì)于腎功能損害可減緩肌酐清除率下降，延緩腎衰的發(fā)生和發(fā)展。但對(duì)嚴(yán)重的腎功能衰竭者禁用。

2、有哮喘，故不選普萘洛爾。

3、腎功能不全時(shí)不宜用利尿劑。氫氯噻嗪對(duì)腎血流動(dòng)學(xué)和腎小球?yàn)V過功能有影響。由于腎小管對(duì)水、Na＋重吸收減少，腎小管內(nèi)壓力升高，以及流經(jīng)遠(yuǎn)曲小管的水和Na+增多，刺激致密斑通過管－球反射，使腎內(nèi)腎素、血管緊張分泌增加，引起腎血管收縮，腎血流量下降，腎小球入球和出球小動(dòng)脈收縮，腎小球?yàn)V過率也下降。腎血流量和腎小球?yàn)V過率下降。

【追問】13．某鈣拮抗劑可抑制房室結(jié)傳導(dǎo)，大劑量可致竇房結(jié)、房室結(jié)電活動(dòng)消失，還可舒張冠狀血管及外周血管，并可降低血壓，在下列最可能的藥物是

A．地爾硫卓

B．維拉帕米

C．硝苯地平

D．氟桂嗪

E．尼卡地平

這道題在2006臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師歷年考點(diǎn)縱覽上選的是A,到底哪個(gè)對(duì)?為什么A不對(duì)?

【回答】答復(fù)：經(jīng)查證，認(rèn)為應(yīng)為維拉帕米。在維拉帕米的藥理作用說明中可見于題干中大致相同的描述。

地爾硫卓 Diltiazem

【藥理作用】Diltiazem的電生理效應(yīng)與verapamil類似，能抑制房室結(jié)傳導(dǎo)并延長其不應(yīng)期，其直接減慢心率的作用較強(qiáng)，對(duì)病竇綜合征患者的心率有明顯的抑制作用。其負(fù)性肌力作用弱于verapamil。對(duì)大的冠狀動(dòng)脈及側(cè)支循環(huán)均有舒張作用，增加側(cè)支循環(huán)血流量。亦能舒張外周血管，降低血壓。用藥后平均動(dòng)脈壓下降，但脈壓差無明顯改變。

【體內(nèi)過程】 口服吸收迅速且完全，吸收率為45%，給藥后30 min血藥濃達(dá)高峰。在肝臟主要代謝途經(jīng)為去乙?；?、N-去甲基作用及O-去甲基作用，代謝產(chǎn)物去乙酰地爾硫卓有一定的藥理活性。長期使用本藥時(shí)，應(yīng)注意調(diào)整劑量。

【臨床應(yīng)用】 可用于①抗高血壓：適用于輕、中度高血壓。②抗心絞痛：對(duì)勞累型、變異型心絞痛均有效?？蓽p少心絞痛發(fā)作次數(shù)，對(duì)S-T間期改變的心絞痛病人有保護(hù)作用。對(duì)心電圖無Q波的心肌梗死，能明顯減少心臟意外事件的發(fā)生。③抗心律失常：用于治療室上性心動(dòng)過速、心房顫動(dòng)和心房撲動(dòng)。④治療肥厚型心肌病。

★問題所屬科目：臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師---內(nèi)科學(xué)（含傳染病學(xué)）