脫細(xì)胞真皮基質(zhì)（acellular dermal matrix，ADM）是最近幾年興起的一種天然生物材料，最初用作真皮替代物，已有ADM在神經(jīng)外科、耳鼻咽喉、燒傷整形、牙周等學(xué)科領(lǐng)域的研究和應(yīng)用報(bào)道[1～4]，但對(duì)于ADM異體移植后的最終生物學(xué)轉(zhuǎn)歸，存在較大爭(zhēng)議。本文著重就其異體移植后的生物學(xué)轉(zhuǎn)歸及其機(jī)制的研究進(jìn)展作一綜述。

1 ADM的結(jié)構(gòu)與特性

ADM在制備過(guò)程中去除了表皮和真皮中的細(xì)胞成分，僅保留真皮的不溶性基質(zhì)成分，具有低抗原性、快速血管化和一定的穩(wěn)定性。ADM[5]為規(guī)則的三維網(wǎng)狀支架，Ⅰ型膠原纖維占主要地位，構(gòu)成ADM的基本骨架；Ⅲ型膠原纖維減少至原來(lái)的一半；Ⅳ型膠原纖維和Ⅶ型膠原纖維幾乎消失。彈力蛋白明顯減少，層粘連蛋白損失較多，硫酸軟骨素消失殆盡，纖維連接素明顯減少，糖蛋白幾乎完整保存。

2 ADM的轉(zhuǎn)歸研究

ADM是無(wú)細(xì)胞的組織支架，植入受區(qū)給創(chuàng)面提供了足夠的真皮組織，即形成了一個(gè)理想的生物支架，引導(dǎo)新生血管長(zhǎng)入和上皮爬行，又大大減輕愈后疤痕形成和創(chuàng)面攣縮的程度。伴隨血管長(zhǎng)入和成纖維細(xì)胞遷移其中，宿主機(jī)體對(duì)ADM逐步進(jìn)行改建。

關(guān)于ADM的體內(nèi)結(jié)局，學(xué)術(shù)界持有兩種觀點(diǎn)：①部分學(xué)者報(bào)道大約在4～6周時(shí)ADM的降解與成纖維細(xì)胞分泌的基質(zhì)量達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡，新生膠原纖維與ADM原有膠原網(wǎng)架并存，ADM被視為自體組織。Cummings等[6]觀察到術(shù)后6個(gè)月發(fā)現(xiàn)新生成纖維細(xì)胞、血管和膠原纖維貫穿ADM中，原有的彈性纖維仍有保留。Sclafani等[7]觀察ADM移植后1年，初始6個(gè)月ADM不斷被改建，面積不斷縮小，余下的6個(gè)月保持一個(gè)穩(wěn)定的量，不再有明顯變化。②多數(shù)學(xué)者認(rèn)為ADM在體內(nèi)逐漸被降解替代，最終完全替換為自體組織或相似組織，這一過(guò)程時(shí)間長(zhǎng)短不一。

Chaplin等[1]應(yīng)用ADM修復(fù)硬腦膜缺損，術(shù)后1個(gè)月時(shí)ADM已完全血管化， 3個(gè)月時(shí)ADM與周圍硬腦膜不易區(qū)分，達(dá)到臨床修復(fù)目的。Thakker等[8]采用ADM包裹羥磷灰石（HA）或多聚乙稀（PP）作眶內(nèi)植入物，15個(gè)月時(shí)HA組膠原纖維和血管大部分長(zhǎng)入，PP組有少部分長(zhǎng)入（主要在ADM附近）；3個(gè)月時(shí)兩組膠原纖維與血管完全長(zhǎng)入，ADM與眶內(nèi)植入物密貼牢不可分，并與周圍組織融合，實(shí)現(xiàn)植入物的固位，這比單純采用眶內(nèi)植入物的固定要早和牢固。

Tark等[9]采用ADM復(fù)合角質(zhì)形成細(xì)胞修復(fù)豬全層皮膚缺損， 6個(gè)月時(shí)創(chuàng)面組織學(xué)觀察揭示成纖維細(xì)胞侵入支架中，血管網(wǎng)明顯，ADM上出現(xiàn)復(fù)層角化細(xì)胞，透明層形成，與正常皮膚在構(gòu)造上基本一致。Wei等[10]采用ADM增加附著齦高度，術(shù)后6個(gè)月ADM與游離齦及根部牙槽粘膜的分界不甚清楚，上皮層厚度中等，有角化，上皮與固有層交界面平坦，結(jié)締組織中包含濃密的膠原纖維和分散的彈性纖維，形態(tài)與層次基本等同于正常粘膜。謝衛(wèi)國(guó)等[11]觀察到6個(gè)月時(shí)發(fā)現(xiàn)ADM原有的疏松海綿狀結(jié)構(gòu)已逐步轉(zhuǎn)變?yōu)榕c正常真皮類似的結(jié)構(gòu)。Pahari等[12]應(yīng)用ADM延長(zhǎng)大鼠腸粘膜的長(zhǎng)度，取得滿意效果，術(shù)后6個(gè)月ADM皮片延伸為完整而堅(jiān)實(shí)的腸粘膜，二者在組織學(xué)上難以鑒別。Buinewicz等[13]使用ADM修復(fù)腹壁缺損觀察到術(shù)后8個(gè)月，ADM轉(zhuǎn)化為筋膜樣組織，與原先的筋膜發(fā)揮同樣的生理功能。Witt等[14]使用ADM修復(fù)大皰性表皮松解癥，1年后觀察膠原和彈性纖維成熟并按照正常皮膚形式排列，實(shí)現(xiàn)臨床愈合。Gaspar等[3]將ADM直接置于重度燒傷后暴露的骨面，表面再覆蓋半厚皮片，術(shù)后2年組織學(xué)觀察，上皮顯示正常的結(jié)構(gòu)和角化；在上皮與真皮連接處有中等數(shù)量的疏松膠原纖維；真皮深層為彈性結(jié)締組織，下方有成熟的薄片狀骨小梁，這表明此時(shí)ADM已完全轉(zhuǎn)化為致密的具有良好形態(tài)和功能的自體真皮組織。

Harper對(duì)應(yīng)用AlloDerm（商品化的ADM）修復(fù)腹壁和乳腺缺損的轉(zhuǎn)歸做了基礎(chǔ)性研究[15].①修復(fù)腹壁缺損：術(shù)后8個(gè)月（HE切片）ADM區(qū)域細(xì)胞和血管密度等同于腹壁筋膜，其與周圍筋膜的分界已不清楚，組織中膠原依然緊密和粗壯；Verhoeff's染色顯示ADM中有彈性蛋白。術(shù)后12個(gè)月（HE切片）ADM具有粗壯的膠原基質(zhì)，排列整齊，細(xì)胞與血管分布等同于正常筋膜而有別于瘢痕；Verhoeff's染色顯示彈性蛋白網(wǎng)被重塑，形態(tài)與分布如同周邊筋膜。術(shù)后24個(gè)月，ADM與周圍組織完全融合（其辨認(rèn)通過(guò)手術(shù)標(biāo)記的永久性縫線），膠原纖維自然延伸向周圍筋膜的纖維網(wǎng)，彈性蛋白已無(wú)法觀察到。②修復(fù)乳腺缺損：術(shù)后1年，ADM基底表現(xiàn)為真皮結(jié)締組織，細(xì)胞分布和血管網(wǎng)與正常結(jié)締組織相同；Verhoeff's染色顯示彈性蛋白，ADM支架與結(jié)締組織具有一致性。術(shù)后25年，HE染色與Verhoeff's染色都顯示ADM已成為包含有正常量細(xì)胞與血管的粗壯的結(jié)締組織，膠原纖維束按線性緊密排列醫(yī)`學(xué)教育網(wǎng)搜集整理。

3 ADM轉(zhuǎn)歸機(jī)制探討

組織再生需有三個(gè)關(guān)鍵因素：具有合適生物活性的致密支架以支持再生愈合過(guò)程；支架內(nèi)適量的生長(zhǎng)因子以促進(jìn)細(xì)胞分化、成熟和遷移；細(xì)胞對(duì)生長(zhǎng)因子和生物學(xué)刺激的反應(yīng)能力。ADM 內(nèi)含有大量精氨酸-甘氨酸-天冬氨酸三肽序列（Arg-Gly-Asp，RGD），該序列是許多細(xì)胞膜的粘附蛋白共同的識(shí)別標(biāo)志，在介導(dǎo)細(xì)胞與基質(zhì)、細(xì)胞與細(xì)胞之間粘附方面起著非常重要的作用。ADM支架植入后，通過(guò)止血作用使血小板激活系統(tǒng)觸發(fā)生長(zhǎng)因子和其他形態(tài)生成素的釋放，使其浸透沉積于膠原纖維間。RGD引導(dǎo)特殊的細(xì)胞粘附蛋白（可被成纖維細(xì)胞表面的整合素受體識(shí)別）進(jìn)入支架。通過(guò)粘附位點(diǎn)和蛋白酶活性相互作用，成纖維細(xì)胞向支架遷移。進(jìn)入支架內(nèi)，成纖維細(xì)胞一方面合成細(xì)胞外基質(zhì)（主要是膠原纖維）和細(xì)胞因子增加支架活性，另一方面釋放膠原酶等分解基質(zhì)。在微環(huán)境的多種因素作用下，成纖維細(xì)胞重塑支架，使其轉(zhuǎn)變?yōu)榕c受損前原始組織具有同樣功能和生理的組織。Buinewicz等[14]均觀察到ADM并不是僅停留于基質(zhì)狀態(tài)，而是隨應(yīng)用部位不同被改建為適宜的組織。

成纖維細(xì)胞（fibroblast，F(xiàn)B）是創(chuàng)傷修復(fù)的工程師、建筑者和管理員，除組織改建外，F(xiàn)B對(duì)ADM還有多重作用。FB的快速移入，使ADM具有細(xì)胞活性，更加接近生理狀態(tài)，可對(duì)移植環(huán)境作出反應(yīng)；FB分泌的細(xì)胞因子可修飾ADM表面，提高ADM誘導(dǎo)創(chuàng)周血管內(nèi)皮細(xì)胞向內(nèi)移行的能力，促進(jìn)快速血管化；FB還可間接促進(jìn)表皮細(xì)胞的生長(zhǎng)、分化和基底膜形成，提高ADM的成活率。

基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）是細(xì)胞外基質(zhì)改建的基礎(chǔ)酶家族。間質(zhì)膠原酶（MMP-1）是降解Ⅰ型膠原的主要酶。成纖維細(xì)胞遷移入ADM支架，在膠原纖維上爬行，受到Ⅰ型膠原的刺激釋放出MMP-1.MMP-1裂解Ⅰ型膠原為明膠（可被進(jìn)一步降解），直接參與ADM支架結(jié)構(gòu)蛋白的再塑形。MMPs的重要功能還在于分解細(xì)胞遷移的胞外基質(zhì)障礙物。通過(guò)裂解Ⅰ型膠原等，MMPs提供利于細(xì)胞遷移的物質(zhì)，增加細(xì)胞與基質(zhì)的親和力，使支架周邊的角質(zhì)細(xì)胞眼膠原纖維向中央爬行，實(shí)現(xiàn)再上皮化覆蓋創(chuàng)面。推測(cè)MMP-2在這一過(guò)程中有更明顯的作用。Lindman等[15]將天然組鼠成纖維細(xì)胞和MMP-2缺乏組成纖維細(xì)胞分別置于ADM基底膜面適度孵育20 d，發(fā)現(xiàn)天然組浸透和降解ADM的能力顯著優(yōu)于MMP-2缺乏組（P<0001）。

ADM真皮面可引導(dǎo)新生血管長(zhǎng)入，短時(shí)間內(nèi)形成血管網(wǎng)。血管化是ADM組織改建的基礎(chǔ)和前提，也是ADM轉(zhuǎn)歸的重要組成部分。ADM的毛細(xì)血管為成纖維細(xì)胞的運(yùn)動(dòng)提供動(dòng)力，促進(jìn)了舊膠原的吸收，并轉(zhuǎn)運(yùn)膠原降解后的組織廢物；血管內(nèi)皮細(xì)胞也可產(chǎn)生膠原。這樣，血管網(wǎng)參與了膠原代謝的動(dòng)態(tài)平衡。成纖維細(xì)胞分泌多種細(xì)胞因子、生長(zhǎng)因子，可促進(jìn)血管化。Novaes等[16]觀察到復(fù)合成纖維細(xì)胞的ADM組移植2周時(shí)血管數(shù)量顯著高于單純ADM組（P<005），表明成纖維細(xì)胞可明顯促進(jìn)ADM的血管化，改良皮片功能。

4 問(wèn)題與展望

外傷、燒傷和腫瘤術(shù)后造成的組織缺損是外科系統(tǒng)常見病癥，組織缺損的修復(fù)是許多學(xué)者致力研究的課題，ADM的出現(xiàn)為組織缺損的修復(fù)提供了新的治療途徑。

ADM遵循組織再生規(guī)律的轉(zhuǎn)歸是個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，受到諸多干擾。體內(nèi)復(fù)雜的微環(huán)境中何種因子或因素起主導(dǎo)作用尚不清楚；成纖維細(xì)胞是轉(zhuǎn)歸的基礎(chǔ)性細(xì)胞，如何提高維持其作用尚需要解決，如何保證組織再生的徹底性也需要進(jìn)一步努力。相信隨著研究的深入，上述問(wèn)題會(huì)逐漸得以解決。