一氧化碳中毒

    汽車廢氣，家庭取暖設備以及工業(yè)接觸等是最常見的一氧化碳來源。來自刮油漆器的煙霧含有二氯甲烷，它在體內(nèi)被代謝產(chǎn)生一氧化碳后可引起嚴重癥狀。流感樣癥狀可見于不發(fā)燒的個人或同一家庭成員中。癥狀有頭痛，惡心，嘔吐，衰弱及虛脫，常常繼之以昏迷和死亡。除非有可疑一氧化碳接觸史，否則不能作出一氧化碳中毒的診斷。死后皮膚呈櫻桃紅色，但在臨床病例中是見不到的。血中碳氧血紅蛋白的百分率與預后并不相關，并且常常不與病人的臨床表現(xiàn)相稱，因為臨床表現(xiàn)是由細胞內(nèi)細胞色素代謝中斷和脂質(zhì)過氧化啟動而產(chǎn)生的組織毒性引起的。脂質(zhì)過氧化可被3個絕對大氣壓的HBO阻斷。

    有遲鈍史，不省人事（即使病人在入院時外觀正常），神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，心電圖上S-T段降低或碳氧血紅蛋白含量＞40%時可考慮用HBO.在作HBO治療以前，要給病人安上嚴密的面罩（例如飛行員面罩，麻醉面罩）或作氣管內(nèi)插管，讓病人吸入100%氧氣。急癥室常用的塑料"呼吸復蘇器"面罩很少能輸出＞50%的氧氣，應在治療一氧化碳中毒時避免使用。酸中毒和動脈血pH矯正到≥7.5；需要時，要補充鉀。

    在單人艙中，病人在3個絕對大氣壓下治療30分鐘，接著在2.4個絕對大氣壓下再治療1小時。如殘余癥狀持續(xù)不退，可在2~8小時后再作治療。如果單人艙中配備有供應壓縮空氣的面罩，病人做得到的話，可以戴上面罩暫時呼吸空氣而不是純氧。在多人艙中，病人被置于3個絕對大氣壓下，通過面罩，頭部氧帳或氣管內(nèi)插管用100%的氧治療2~3次，每次23分鐘，兩次治療之間，呼吸空氣5分鐘（即拿掉面罩，頭部氧帳或插管）。對感覺功能明顯減退的病人，應加以約束，因為他們醒來時會掙扎。出現(xiàn)此種情況可用安定治療。

    HBO開始得越早，效果越好。在中毒6小時內(nèi)開始治療，重病例的病死率是13.5%；而≥6小時開始，則達30.1%.

    動脈氣泡栓塞和減壓病

    氣泡栓塞可見于多種情況，或繼發(fā)于血管外科，靜脈內(nèi)注射治療，肺活檢，機械通氣時肺過分膨脹（常見于兒童），腎透析和血管造影時的空氣進入。偶可見于妊娠婦女（作為性行為，對陰道用口吹入空氣）及逃離沉船的遇難者。減壓病是因周圍氣壓下降伴以組織中溶解氮過多所致，例如潛水時從深水上升，離開沉箱或高壓艙或上升至高空。這兩種情況的治療都是在高壓氧艙中再加壓。

    氣性壞疽

    產(chǎn)氣莢膜桿菌是最常見的致病原因，雖然通常還有一種或多種其他厭氣菌存在。該病主要由一種卵磷脂酶，α毒素介導，它可溶解紅細胞（造成溶血和血尿），嚴重破壞肌肉，細胞膜和腎小管?？梢饑乐?a href="http://www.348239.com/jibing/xiuke/" target="_blank" title="休克" class="hotLink">休克，這時只能用全血或濃縮紅細胞治療。除非立即治療，否則病人會在6小時內(nèi)死亡。腹部或軀干發(fā)生氣性壞疽的老年病人預后特別差。

    良好的動物實驗和大批臨床報告都證明HBO對氣<醫(yī)學教育網(wǎng)收集整理>性壞疽的有效性。如果使用HBO治療，必須在外科擴創(chuàng)以前，病程早期時就進行。需作筋膜切開時，應在局部區(qū)域封閉麻醉下進行。如果經(jīng)過HBO治療后，病情繼續(xù)發(fā)展，則必須作截肢或大面積擴創(chuàng)。

    當組織中氧分壓高時，在3個絕對大氣壓下作HBO90分鐘，可抑制α毒素的產(chǎn)生。循環(huán)α毒素約在30分鐘內(nèi)被組織固定和滅活。通常在開始的24小時內(nèi)做3次治療，隨后的兩個24小時內(nèi)各治療2次，共治療7次。如病人中毒癥狀消失，治療次數(shù)可減少。但也有治療需多達10次者。對病情重并有發(fā)熱的患者，如果在90分鐘治療中間給予一次5分鐘的吸空氣間歇，可減少發(fā)生驚厥的危險。

    病人不再有中毒癥狀后，所有壞死組織均應作外科清除。需要全身麻醉的外科手術(shù)一般應延期到最初的2~3次HBO治療完成后，因為外科手術(shù)會延誤HBO治療，使感染進一步擴散，引起全身性中毒。此外，在經(jīng)過兩次或更多次HBO治療后，有活力的和壞死的組織之間分界更清楚，可以在手術(shù)時少毀損病人外形，或可進而挽救整個肢體。此外，手術(shù)后，大面積開放的清創(chuàng)傷口不斷滲出血液及血清，使體液平衡及以后的加壓艙治療變得復雜。

    軀干壞疽的病人如果首次HBO是在診斷24小時后開始的話，病死率是75%；如果在24小時以內(nèi)開始，則為18%.一個肢體受累，如果HBO治療拖延到24小時以后進行，病死率可＞9%；但是如果在24小時以內(nèi)開始，不管手術(shù)的類型和時間如何，病死率接近于零，敗血芽胞桿菌引起的氣性壞疽特別厲害，常常自發(fā)產(chǎn)生并伴有腸癌。

    擠壓傷和腔隙綜合征

    擠壓傷或脫手套式損傷（皮膚及皮下組織被從骨質(zhì)剝離，常見于手或足，就像絞扭機或工業(yè)滾筒所致）可使大血管及毛細血管床失去連續(xù)性。水腫迅速發(fā)生，增加了氧從功能正常的毛細血管彌散過來的距離。這樣常形成惡性循環(huán)，引起像腔隙綜合征等并發(fā)癥（有限空間中的壓力造成組織缺血和功能障礙）和受累組織明顯的腐肉脫落。

    大血管必須用手術(shù)修補，但因毛細血管血流減少所致的局部缺血性缺氧則可用HBO，可保持細胞內(nèi)ATD水平，減少水腫和預防再灌注損傷。HBO也可減少白細胞對損傷組織內(nèi)皮的粘附傾向（這是繼發(fā)性缺血的一個重要因素）。在全面缺氧的肢體內(nèi)，如果HBO在8小時內(nèi)開始而大血管并未撕斷，則水腫形成可以減少50%.HBO在2.4~2.5個絕對大氣壓下進行，每天兩次，連續(xù)6天。HBO可減少正常肌肉中的血流量約20%（但不減少缺血后肌肉中的血流量），減輕水腫并增加血漿中物理溶解的氧含量。組織中即使有功能的毛細血管可以很少，仍可接受到大量的氧，使嚴重受累區(qū)內(nèi)的組織壞死可減少約50%.這樣，HBO對防止即將發(fā)生的腔隙綜合征效果最好，但對已發(fā)生的腔隙綜合征來說，只是筋膜切開術(shù)的一種輔助療法。一組在人體進行的前瞻性，隨機化，安慰劑對照的研究表明使用HBO使得反復外科手術(shù)和截肢的必要性出現(xiàn)統(tǒng)計學上明顯的減少。