【摘要】目的探索惡性胸腔積液的治療方法。方法總結1998年1月～2004年7月我院接受胸膜固定術治療的169例惡性胸腔積液患者，分析其治療方法、治療藥物及術后效果，以期找到最為合適有效的治療方案。結果胸腔鏡治療效果較好，其中腔內(nèi)固定劑以滑石粉療效最為可靠，閉式引流次之，胸穿最差。藥物以胞必佳等生物調(diào)節(jié)劑為優(yōu)。結論惡性胸腔積液的治療以胸腔鏡加物理或化學固定療效最佳；若條件不允許，則應胸腔閉式引流后予胸腔內(nèi)注入胞必佳等生物調(diào)節(jié)劑，療效亦能滿意。

　　【關鍵詞】惡性胸腔積液；胸膜固定術；胸腔鏡；生物調(diào)節(jié)劑

　　惡性胸腔積液是晚期腫瘤的主要并發(fā)癥，其中又以肺癌最為多見，目前肺癌在許多大城市已成為人類健康的第一殺手，肺癌發(fā)病率逐年上升已是不爭的事實。因種種原因，難以早期發(fā)現(xiàn)，到醫(yī)院就診時，大多已屬晚期，其中以胸腔轉(zhuǎn)移最為常見。肺癌以及其他類型的癌癥患者一旦發(fā)展到胸腔積液，絕大多數(shù)都已失去手術機會，而患者每日胸液滲出量將逐漸增多，可嚴重威脅患者的呼吸循環(huán)功能，并很快進入惡液質(zhì)狀態(tài)而死亡。為了延長生命，首先應予控制胸腔積液，即施以胸膜固定術。目前臨床的治療方案多種多樣，我們將近年來常用的幾種方法加以比較，以期能找到一套較為合理的治療方案。

　　1.資料與方法

　　1.1　一般資料我院1998年1月～2004年7月治療的169例惡性胸腔積液患者均經(jīng)細胞學或組織學證實。男94例，女75例；年齡23～81歲，平均52歲。其中非小細胞肺癌96例，小細胞肺癌39例，乳腺癌8例，食管癌13例，胃癌5例，淋巴瘤6例，胸腺瘤2例。首次胸腔積液引流量少量者32例，中量者56例，大量者81例；所有患者治療前無明顯心肝腎功能障礙，血象均正常，近1個月內(nèi)胸腔內(nèi)未注入抗腫瘤藥物及生物制劑和其他硬化劑。

　　1.2　治療方法（1）胸腔鏡下以電刀燒灼胸膜腔表面的轉(zhuǎn)移結節(jié)，必要時楔形切除部分腫瘤，吸凈積液及壞死胸膜，剝除肺葉表面的纖維素膜，使肺葉充分復張，消滅無效腔。術后常規(guī)以干紗布擦拭胸膜表面后碘伏涂抹或者以滑石粉噴灑胸腔，關閉胸膜腔后置引流管一根，待基本無胸腔積液引出后拔管。（2）經(jīng)胸腔閉式引流基本引盡胸腔積液后注入胞必佳、順鉑等藥物1～4次。（3）B超或X線定位下胸穿抽液，盡量抽盡胸腔積液后注入上述藥物。（4）抗感染、支持、對癥處理。（5）隨訪4周。

　　1.3　療效評定標準按WHO規(guī)定的標準分為：完全緩解（CR）：積液消失，癥狀緩解并至少維持4周以上；部分緩解（PR）：積液顯著減少50%以上，癥狀緩解并維持4周以上；穩(wěn)定（SD）：積液減少不足50%，無增加趨勢，癥狀部分緩解；無效（PD）：積液無減少或增加。CR+PR為總有效率。醫(yī)學教育網(wǎng)搜集整理

　　1.4　統(tǒng)計學方法采用χ2檢驗。

　　2.結果

　　患者最多見的全身性不良反應以乏力、低熱（<38℃）、惡心、食欲下降為多見，胸部反應最多見的是胸痛，均經(jīng)消炎、止痛、支持等治療后癥狀緩解。對血象、肝腎功能、心電圖的影響不明顯。資料顯示，胸腔內(nèi)使用化療藥物的全身藥物反應明顯低于靜脈用藥。具體詳細資料見表1～3。表1各種胸膜內(nèi)固定術療效對比（略）由表1可見，χ2檢驗值為6.594，P<0.05，顯示各組間數(shù)據(jù)差異有顯著性，說明3種胸膜內(nèi)固定術中胸腔鏡效果最好，胸腔閉式引流次之，胸穿最差。表2胸腔鏡下兩種內(nèi)固定方法的療效比較（略）由表2可見，χ2檢驗值為4.023，P<0.05，各組間數(shù)據(jù)差異有顯著性，顯示滑石粉噴灑固定效果優(yōu)于碘伏固定效果。表3胸腔閉式引流或胸穿后注入藥物療效對比（略）由表3可見，χ2檢驗值為9.195，P<0.05，各組間數(shù)據(jù)差異有顯著性，顯示單一用藥時胞必佳的療效優(yōu)于順鉑，但聯(lián)合用藥最好。

　　3.討論

　　正常情況下胸腔積液量為3～15ml，其產(chǎn)生與吸收處于一種平衡狀態(tài)。現(xiàn)普遍認為惡性胸腔積液的產(chǎn)生由腫瘤通過直接侵犯和間接轉(zhuǎn)移兩種形式導致的［1］：一方面腫瘤直接侵犯胸膜血管和炎性介質(zhì)釋放均可使毛細血管通透性增加，受侵周圍的胸膜炎性反應的組織增厚、滲出增加，從而導致單位時間的胸腔積液產(chǎn)生量大大提高；另一方面腫瘤侵犯淋巴管，尤其是堵塞胸腔下部、膈面和縱隔的壁層胸膜淋巴孔，將導致單位時間內(nèi)的胸腔積液吸收量大大減少，從而形成惡性胸腔積液。惡性胸腔積液的治療手段包括胸膜剝脫術、放射治療及胸腔排液后藥物灌注治療等。但大多數(shù)患者屬于腫瘤晚期，不能耐受或拒絕手術，放射治療效果又不能令人滿意。Ukale等［2］的研究證實正常生理情況下胸膜閉合對肺功能影響甚微，故現(xiàn)在對惡性胸腔積液的治療以胸膜固定術為主。本文統(tǒng)計的結果，胸腔鏡治療效果較好，其中又以滑石粉固定效果最佳；胸腔閉式引流次之，胸穿最差。但因胸腔鏡治療費用高，相對創(chuàng)傷大，操作技術水平要求較高，大多數(shù)患者不愿選擇手術的方法治療，而最終進行胸腔閉式引流或胸穿后胸腔內(nèi)注入藥物治療?？晒┬厍粌?nèi)注射的有效藥物很多，有效率為38%～100%［3］。（1）化療藥如BLM、DDP、ADM等；（2）生物反應調(diào)節(jié)劑，如胞必佳（紅色諾卡細胞壁骨架）、沙培林（OK432）、白細胞介素―2、CP（短棒）、干擾素等；（3）胸膜粘連劑如：四環(huán)素、紅霉素、滑石粉等；（4）中藥制劑如欖香烯乳等；（5）放射性核素如32P.近年來隨著醫(yī)療技術及經(jīng)濟條件的提高，特別是微創(chuàng)技術的迅速發(fā)展和微創(chuàng)理念的普及，這種現(xiàn)象已大有改觀。醫(yī)學-教育網(wǎng)-搜集整理

　　資料顯示，胸膜固定術的成功與否，與胸膜腔內(nèi)的積液引流是否充分，被壓縮的肺葉能否充分復張有直接的關系。胸腔鏡不僅可以徹底清除積液，剝除肺葉表面的纖維素膜，并實施物理或化學的胸膜固定術，還可以同時部分切除腫瘤及活檢，減少腫瘤負荷，明確腫瘤組織類型，為進一步的治療提供了臨床依據(jù)。它切口小、痛苦少、對心肺功能要求低、恢復快等優(yōu)點已逐漸為廣大患者所接受。胸腔閉式引流的優(yōu)點是安全可靠、操作簡單，缺點是帶管時間長，常有部分積液不能引出，要鼓勵患者翻身、下床活動、吹氣球等，均有利于胸腔積液引出及胸膜腔閉合。在所用藥物中生物反應調(diào)節(jié)劑明顯優(yōu)于化療藥物，聯(lián)合用藥優(yōu)于單純用藥。胞必佳為紅色諾卡菌細胞壁骨架，通過增加巨噬細胞、T淋巴細胞、單核細胞、自然殺傷細胞分泌IL-1、TNF、IFN等各種淋巴因子，產(chǎn)生非特異性的細胞殺傷作用，并能誘導體內(nèi)產(chǎn)生內(nèi)源性干擾素、LAK細胞和腫瘤壞死因子等，具有抑制腫瘤生長作用［4］，是較強的生物反應調(diào)節(jié)劑。

　　綜上所述，我們認為對于失去手術機會的惡性胸腔積液患者，胸膜固定術是首選治療方案，療效首先與引流是否徹底、肺葉復張是否充分有關，其次與所用藥物有關，病程長短、是否復治、患者全身情況對療效亦有影響；使用生物反應調(diào)節(jié)劑后觀察體溫可判斷預后，B超示網(wǎng)狀分隔是最可靠的成功標志。

　　參考文獻

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　　4.杭志強。我院八年間惡性胸腔積液胸膜固定術治療體會。臨床肺科雜志，2004，9（4）：337-338。