【摘要】目的：比較和分析腹腔鏡與開腹異位妊娠手術的效果和成本。方法：用回顧性隊列研究方法比較2006年6月至2006年12月我院施行腹腔鏡與開腹異位妊娠手術患者的臨床資料，手術效果，總成本及其構成（包括直接醫(yī)療費用、直接非醫(yī)療費用和間接費用）。其中腹腔鏡手術60例，開腹手術30例。結果：（1）腹腔鏡組輸卵管保留率高，手術時間短，術中出血少，術后康復快，鎮(zhèn)痛率低、尿管拔除早、下地早、通氣早、體溫恢復正?？臁⒖股貞脮r間短、住院天數(shù)短、恢復工作早；各項指標與開腹組比較均有顯著差異（P<0.01）；（2）總住院費用腹腔鏡組為（4877.42±496.68）元，高于開腹組的（4365.48±626.19）元（P<0.001）；腹腔鏡組的直接非醫(yī)療費用為（325.83±58.58）元，誤工費為（1058.80±149.04）元，低于開腹組的（395±75.83）元和（1761.77±192.70）元（P<0.001）；各項相關費用總計，腹腔鏡組為（6262.05±551.35）元，與開腹組的（6522.25±668.20）元差異未達顯著性水平（P=0.053）。結論：腹腔鏡下異位妊娠手術患者術后康復快，腹腔鏡下異位妊娠手術并不比開腹手術成本高，甚至比開腹手術更經(jīng)濟。

　　【關鍵詞】腹腔鏡術；剖腹術；妊娠，異位；費用效益分析；衛(wèi)生經(jīng)濟學

　　由于腹腔鏡手術患者創(chuàng)傷小、康復快等特點，逐漸成為治療異位妊娠的理想方法之一。腹腔鏡手術疤痕不明顯、保留輸卵管功能的幾率大［1］，很大程度上消除了患者對手術瘢痕和生育能力降低的顧慮，特別是對未婚、愛美和有生育要求的女性。但由于腹腔鏡手術設備和器械的特殊性，其手術費用較高，在一定程度上限制了腹腔鏡手術的廣泛開展。但是，從衛(wèi)生經(jīng)濟學角度看，腹腔鏡手術與傳統(tǒng)開腹手術相比成本是否明顯提高值得探討。我們比較了異位妊娠的腹腔鏡手術與開腹手術的效果和成本，以期全面了解腹腔鏡異位妊娠手術的臨床應用價值，現(xiàn)報道如下。

　　1.資料與方法

　　1.1　研究對象

　　2006年6月至12月因異位妊娠行腹腔鏡手術或剖腹手術患者，分別為60例和30例。納入本研究的標準是：（1）有全職工作，工作單位在烏魯木齊市；（2）45歲以下，無嚴重的內(nèi)外科疾病，未進行特殊檢查，無需特殊用藥；（3）住院期間未輸血治療。兩組患者年齡、孕產(chǎn)次、婚否、生育要求、停經(jīng)天數(shù)、術前血紅蛋白（HGB）水平等方面比較無顯著差異。兩組受教育程度相當，腹腔鏡組大專以上占33.33%，開腹組大專以上占30.0%。

　　1.2　研究方法

　　1.2.1　手術效果評估

　　從保留輸卵管情況、手術時間、術中出血量、術后3個月門診隨訪及B超復查情況評價手術效果；從術后鎮(zhèn)痛劑使用情況、尿管拔除時間、下地時間、恢復通氣時間、最高體溫、體溫恢復正常天數(shù)、抗生素應用天數(shù)、住院天數(shù)、術后休假天數(shù)方面，評價患者術后康復情況。

　　1.2.2　衛(wèi)生經(jīng)濟學研究

　　基于經(jīng)濟學研究的方法［2］，患者的總費用包括以下幾類：（1）直接醫(yī)療費用：即疾病治療的總住院費用；（2）直接非醫(yī)療費用：患者陪護、特殊飲食費用，患者及家屬的交通費用，按住院期間50元/d計算；（3）間接費用：包括患者和家屬因病休息或陪護影響工作的費用，這些費用按照誤工天數(shù)×每天的平均收入計算。根據(jù)烏魯木齊市勞動社會保障局公布資料表明，2005年烏魯木齊市在崗職工年平均貨幣工資為20541元，即每日約57.7元，誤工費則為誤工天數(shù)×57.7元。

　　1.3　統(tǒng)計學處理

　　應用SPSS10.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料用單因素方差分析，數(shù)據(jù)以（±s）表示；計數(shù)資料用構成比比較。

　　2.結果

　　2.1　手術及術后恢復相關指標

　　腹腔鏡組各項指標與開腹組比較均具有顯著差異（P<0.01），見表1.兩組均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，正?？祻统鲈海g后3個月門診隨訪月經(jīng)均恢復正常，復查B超無異常，無再次腹痛等持續(xù)性異位妊娠表現(xiàn)。表1腹腔鏡與開腹手術相關指標分析（略）醫(yī)學-教育網(wǎng)-搜集整理

　　2.2.1　手術相關費用

　　總住院費用腹腔鏡組為（4877.42±496.68）元，高于開腹組的（4365.48±626.19）元（P<0.001）；腹腔鏡組的直接非醫(yī)療費用為（325.83±58.58）元，誤工費為（1058.80±149.04）元，低于開腹組的（395±75.83）元和（1761.77±192.70）元（P<0.001）；各項相關費用總計，腹腔鏡組為（6262.05±551.35）元，與開腹組的（6522.25±668.20）元差異未達到顯著性水平（P=0.053）。

　　2.2.2　腹腔鏡組住院總費用增加因素分析

　　住院總費用中，對手術費、麻醉費、藥品費等進一步分析，表明腹腔鏡手術除凈手術費用高以外，麻醉費和檢驗費占了很大的比重，與開腹組相比差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）；而腹腔鏡術后用藥費用和材料費低于開腹組（P<0.001）；其他費用包括護理、床位費等費用差異雖然達到顯著性水平，但臨床意義不大；兩組檢查費用無顯著差異，見表2.表22組直接醫(yī)療費用構成（略）

　　3.討論

　　3.1　異位妊娠腹腔鏡手術的臨床應用價值

　　輸卵管妊娠患者在腹腔鏡下行輸卵管妊娠部位開窗清除妊娠病灶，手術操作空間大，視野清晰，使用點狀電凝止血，可以最大程度的清除病灶，最小程度的損傷輸卵管肌層和輸卵管血運，最大程度的保持輸卵管的完整性，對需要保留輸卵管功能的患者尤為適宜。文獻報道［1］，腹腔鏡治療輸卵管異位妊娠復通率高達90.74%，遠高于開腹手術的58.33%。Anne等［3］報道，保留輸卵管宮內(nèi)妊娠率為61.4％，再次異位妊娠率為15.4％，切除患側輸卵管宮內(nèi)妊娠率為38.1％，再次異位妊娠率為9.8％。表明腹腔鏡手術保留輸卵管的效果是肯定的。本研究中有生育要求的患者100%保留了輸卵管，無一例發(fā)生持續(xù)性異位妊娠，復通率、宮內(nèi)妊娠率和再次異位妊娠率尚需進一步調(diào)查。

　　腹腔鏡手術時間短，出血少，康復快，術后鎮(zhèn)痛率低，拔管早，下地早，排氣早，恢復正常體溫快、抗生素應用時間短、住院天數(shù)短、恢復工作早。腹腔鏡手術出血量少可能與以下原因有關：（1）在放大顯示下可快速準確的鉗夾出血部位，迅速止血；（2）氣腹壓力阻止血液自肌層內(nèi)毛細血管和靜脈外滲；（3）婦科腹腔鏡采取頭低臀高的特殊體位，可能減少盆腔血供和靜脈壓，尤其是對出血多且出現(xiàn)休克癥狀的患者［4］，腹腔鏡手術采用氣管插管全麻，便于搶救。醫(yī)學教育網(wǎng)搜集整理

　　3.2　由于腹腔鏡手術所需設備和器械的特殊性，其手術費要明顯高于開腹手術組，本研究中分別為（1276±52.57）元和（888.67±201.71）元。手術相關費用中，由于分別采用全身麻醉和硬膜外麻醉，腹腔鏡組麻醉費用為（1565.77±209.37）元，明顯高于開腹組的（1287.27±369.12）元，腹腔鏡組術后用藥明顯少于開腹組，在一定程度上縮小了總住院費用的差距，但不足以彌補腹腔鏡手術費用及麻醉費用的提高，因而，總住院費用高于開腹手術組，因此，在有的醫(yī)師和患者心目中腹腔鏡手術費用較高，這在一定程度上限制了腹腔鏡手術在異位妊娠治療中的應用。但與李文等［5］2003年調(diào)查的上海市腹腔鏡下輸卵管妊娠手術總住院費用為（7154.7±1115.0）元比較，本研究中腹腔鏡組費用已明顯降低。此外，如麻醉方法是否可以用硬膜外麻醉或腰麻聯(lián)合靜脈麻醉［6］；或者即使全麻，適當降低麻醉費用也將明顯降低腹腔鏡手術的總費用，在藥物選擇等方面有無降低成本的可能；全麻費用和手術時間呈正相關，隨著手術技巧的進一步提高，手術時間進一步縮短，麻醉費用的降低還是有一定空間的。

　　按照衛(wèi)生經(jīng)濟學的研究原則，就一種疾病而言，總費用（成本）不僅包括直接醫(yī)療費用，還包括直接非醫(yī)療費用和誤工費［2］。本研究顯示，腹腔鏡手術直接醫(yī)療費用雖較開腹手術高，但由于兩組患者的住院時間和誤工時間有明顯差異致使直接非醫(yī)療費用和誤工費用有明顯差異，故兩組患者的醫(yī)療總費用相比，腹腔鏡組費用為（6262.05±551.35）元比開腹組的（6522.25±668.20）元略低，但尚未達到顯著性水平（P=0.053），就目前烏魯木齊在職職工的人均收入水平來看，腹腔鏡手術成本并不比開腹手術成本高。

　　綜上所述，雖然腹腔鏡異位妊娠手術住院直接醫(yī)療費用高于開腹手術，但由于腹腔鏡手術損傷小、出血少、住院時間短、術后康復快、誤工時間短，其非醫(yī)療費用少于開腹手術，腹腔鏡手術并不增加患者的經(jīng)濟負擔，甚至比開腹手術更經(jīng)濟。從經(jīng)濟學角度看，選擇腹腔鏡手術是醫(yī)患雙贏的選擇，特別適于需要保留生育功能或需盡早復工的患者和有條件開展此手術的醫(yī)院。如何從麻醉選擇和麻醉費用上著手，努力降低腹腔鏡異位妊娠手術的直接醫(yī)療費用，對推廣腹腔鏡手術在異位妊娠治療中的應用，尤其是在經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)的推廣應用，有著重要的衛(wèi)生經(jīng)濟學價值。

　　【參考文獻】

　?。?］周琦，趙友萍，方瑞娟。腹腔鏡治療異位妊娠保留輸卵管的價值［Ｊ］。中國婦幼保健，2006，21（10）：13361338。

　?。?］王家良。臨床流行病學［Ｍ］。上海：上?？茖W技術出版社，2001：345353。

　　［3］Anne E，Damine S.Survival analysis of fertility after ectopic pregnancy［Ｊ］。Fertil Steril，2001，75（3）：560。

　?。?］歐陽煜宏，孟麗娟，成永松。腹腔鏡治療異位妊娠伴失血性休克44例臨床分析［Ｊ］。中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2006，22（3）：211212。

　?。?］李文，劉彥。輸卵管妊娠腹腔鏡手術的衛(wèi)生經(jīng)濟學分析［Ｊ］。第二軍醫(yī)大學學報，2003，24（3）：282284。

　　［6］史珞，李莉，何偉，等。腰硬聯(lián)合麻醉用于婦科腹腔鏡手術的安全性與有效性研究［Ｊ］。中國婦幼保健，2006，21（15）：21622163。