目的：觀察不同劑量的依那普利治療充血性心力衰竭的臨床療效。方法：采用兩種不同劑量（40mg/d和10mg/d）依那普利治療CHF，并觀察血壓、心功能的各項(xiàng)指標(biāo)；結(jié)果：經(jīng)治療后兩組血壓無(wú)明顯差異性；心功能：超聲心動(dòng)圖高劑量與低劑量治療后分別為L(zhǎng)VEDD/mm50.1±4.8VS54.3±3.6LVESDD/mm36.2±3.4VS39.4±3.7LADD/mm32.0±3.8VS34.6±3.9LVEF/%51.3±4.1VS45.7±3.8；六分鐘步行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，高劑量組比低劑量組明顯延長(zhǎng)，96.4±11.7VS72.6±12.8（m）；心功能改善總有效率高劑量組為79.2%，低劑量組為66.7%.不良反應(yīng)：兩組血鉀均呈上升趨勢(shì)，高劑量組眩暈、低血壓、腎功能損害發(fā)生率較低劑量組高，但通過(guò)輔助治療，均可得到控制，高劑量組咳嗽發(fā)生率較低劑量組低。結(jié)論：應(yīng)用依那普利等ACEI制劑治療CHF時(shí)，在病人能耐受的范圍內(nèi)應(yīng)盡可能調(diào)整到最大劑量。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理

　　充血性心力衰竭（CHF）是一種常見的臨床綜合癥，從20世紀(jì)80年代開始，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）就被推薦為治療CHF的基礎(chǔ)藥物。但是，臨床使用的ACEI劑量明顯低于CONSENSUS、SOLVD、V-HOFT-Ⅱ等臨床試驗(yàn)所推薦的有效劑量。作者自2001年8月至2005年10月使用不同劑量的依那普利治療CHF，發(fā)現(xiàn)高劑量（40mg/d）依那普利比低劑量（10mg/d）具有療效好，不良反應(yīng)可控制等特點(diǎn)，現(xiàn)總結(jié)如下：

　　1.對(duì)象與方法

　　1.1　對(duì)象48例CHF患者中，男性29例，女性19例，年齡41~84（平均61歲）按NYHA心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，入選時(shí)心功能IV級(jí)者11例，Ⅲ級(jí)22例，Ⅱ級(jí)15例，48例患者按入選順序隨機(jī)分為A、B兩組，兩組在常規(guī)基礎(chǔ)用藥情況相似，兩組各參數(shù)均衡性良好，組間差異無(wú)顯著性意義。

　　1.2　方法A組24例服用高劑量的依那普利40mg/d，B組24例服用10mg/d依那普利治療前、治療后取左室長(zhǎng)軸切面，在二維引導(dǎo)的M型超聲圖上測(cè)量左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD），左室收容末期內(nèi)徑（LVESDD），左房?jī)?nèi)徑（LADD），左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）；在治療過(guò)程中，不定期測(cè)量血壓，并在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行6分鐘步行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，評(píng)價(jià)心臟運(yùn)動(dòng)耐力及心功能。

　　1.3　臨床療效判定顯效：心功能改善Ⅱ級(jí)；有效：心功能改善I級(jí)；無(wú)效：心功能無(wú)明顯改善；惡化：心功能癥狀加重。

　　2.結(jié)果

　　2.1　兩組治療前后血壓的比較見表1。

　　組別　　收縮壓mmHg

　　　治療前　　治療后

　　A　　138±4.6　　126±2.6

　　B　　137±4.3　　130±2.4

　　兩組血壓控制與治療前比較P<0.05具有顯著差異，A、B之間比較P>0.05，無(wú)顯著差異。

　　2.2　兩組治療前后超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較見表2。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理

　　組別

　　LVEDD/mm　LVEDD/mm　LADD/mm　LVEF/%

　　治療前　治療后　治療前　治療后　治療前　治療后　治療前　治療后

　　A　55.2±5.5　50.1±4.8　40.3±3.6　36.2±3.4　34.7±5.8　32.0±3.8　46.1±4.1　51.3±4.1

　　B　55.1±4.8　54.3±3.6　40.4±3.5　39.4±3.7　35.8±3.2　34.6±3.9　43.7±4.2　45.7±3.8

　　兩組間各項(xiàng)指標(biāo)比較P＜0.05，具有顯著差異性。

　　2.3　6分鐘步行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)見表3。

　　組別　治療前　治療后　治療后　延長(zhǎng)量

　　A（395±95）m?。?91+66）m　96.4±11.7

　　B（395±87）m　（475+72）n　72.6±12.8

　　A、B兩組比較，P＜0.05，具有顯著差異性。

　　2.4　兩組臨床療效比較見表4。

　　組別　顯效　有效　無(wú)效　惡化　總有效率

　　A　　11　　　8　　4　　　1　　　79.2%

　　B　　　9　　　7　　4　　　4　　　66.7%

　　A、B兩組比較總有效率P＜0.05，具有顯著差異性。

　　2.5　心功能變化（NYHA心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)）見表5。

　　組別　　治療前　　治療后

　　A　　　3.43±0.52　1.92±0.28

　　B　　　3.41±0.60　2.68±0.54

　　A、B兩組比較，P＜0.05，具有顯著差異性。

　　實(shí)驗(yàn)室檢查：兩組肝功能無(wú)明顯改變，血鉀呈上升趨勢(shì)，不良反應(yīng)的發(fā)生率，如眩暈、低血壓、腎功能惡化在高劑量組為5例，占21%，低劑量組3例，占12.5%，高劑量組發(fā)生率較高，但兩組內(nèi)血Cr增加大于1mg/dl（88.4umol/l）者無(wú)差別，且通過(guò)輔助治療均得到控制，高劑量組咳嗽的發(fā)生率較低劑量組低。

　　3.討論　充血性心力衰竭（CHF）的發(fā)生發(fā)展是多種因素共同作用的結(jié)果，在CHF時(shí)可發(fā)生一系列神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，包括交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS）興奮，腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活以及一系列內(nèi)分泌激素的釋放。近年來(lái)已有許多證據(jù)表明神經(jīng)內(nèi)分泌異常在CHF的發(fā)展中起著核心的作用。ACEI具有明顯的調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌的作用。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理

　　通過(guò)抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）進(jìn)而抑制RAAS是ACEI抗CHF的主要機(jī)理之一。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為ACEI對(duì)ACE的抑制與劑量有關(guān)。Roig等報(bào)道應(yīng)用低劑量ACEI治療的CHF病人中55%血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）水平較高，這部分病人的預(yù)后較差；AngⅡ在CHF的早期起到代償作用，但持續(xù)升高則可導(dǎo)致心肌細(xì)胞肥厚，并誘導(dǎo)心肌細(xì)胞發(fā)生凋亡，促進(jìn)CHF的進(jìn)展。許多研究表明，高劑量的ACEI可更完全抑制AngⅡ的生成，有報(bào)道表明依那普利40mg/d可以24小時(shí)抑制AngⅡ生成，而10mg/d僅能4小時(shí)抑制AngⅡ生成。

　　CHF時(shí)SNS活性增加，血兒茶酚胺尤其去甲腎上腺素（NE）水平明顯升高，高濃度的兒茶酚胺對(duì)心肌有毒性作用。心房利鈉肽（ANP）、腦利鈉肽（BNP）在CHF早期即升高，隨著CHF的進(jìn)展，ANP、BNP持續(xù)升高。NE、ANP、BNP均可導(dǎo)致心肌細(xì)胞凋亡，促進(jìn)CHF的進(jìn)展。Rocca等對(duì)45例CHF病人進(jìn)行單盲交叉研究，通過(guò)自身對(duì)照顯示口服依那普利10mg/時(shí)ANP、BNP和NE水平明顯高于口服40mg/d時(shí)，其中ANP為172±148VS139±122pg/mlBNP為193±244VS152±225pg/ml，NE為4.2±2.2VS3.5±1.6nmol/1。

　　近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)，心衰患者的細(xì)胞因子水平明顯升高，血漿腫瘤壞死因子和白細(xì)胞介素－6（IL—6）可引起心衰的臨床癥狀，促進(jìn)心衰的發(fā)展。Gulleslad等研究了不同劑量依那普利對(duì)細(xì)胞因子的影響，發(fā)現(xiàn)40mg/d組IL—6明顯降低，而5—10mg/d組無(wú)變化，認(rèn)為這可能是高劑量ACEI抗心衰更有效的又一機(jī)制。

　　綜上所述，高劑量的依那普利能更有效抑制RAAS，改善血液動(dòng)力學(xué)和神經(jīng)內(nèi)分泌異常，減輕心衰癥狀，改善預(yù)后，而且未發(fā)生難以控制的嚴(yán)重的不良反應(yīng)，因此建議臨床醫(yī)生應(yīng)用依那普利等ACEI制劑治療CHF時(shí)，不應(yīng)總是維持低劑量，在病人能耐受的范圍內(nèi)，應(yīng)盡可能調(diào)整至最大劑量。