胃食管返流病的病因和發(fā)病機制

　　多種因素可造成胃內(nèi)容物（酸和／或膽汁）反流至食管造成粘膜損傷。

　　（一）抗反流功能下降

　　1.食管下括約肌松弛

　　患者有頻發(fā)的一過性食管下括約肌松弛。胃食管返流病是與吞咽無關的LES松弛。這類GERD患者LES無解剖學異常，但tLESR頻繁發(fā)生，多為酸反流，而正常人為氣體反流。胃擴張、腹內(nèi)壓增加可通過迷走神經(jīng)反射誘發(fā)tLESR的發(fā)生。

　　2.LES壓力降低

　　正常人靜息狀態(tài)下的LES保持張力性收縮（高于胃內(nèi)壓），如LES壓力降低（％6mmHg）造成胃內(nèi)容物自由反流至食管。GERD患者LES壓力降低多見，但無解剖結(jié)構(gòu)異常。引起LES壓力降低的因素有食物（高脂肪、巧克力、咖啡等）、藥物（鈣離子拮抗劑、地西泮、茶堿等）、某些激素（膽囊收縮素、促胰液素、胰高血糖素、血管活性腸肽等）。

　　3.胃食管交界處結(jié)構(gòu)異常

　　胃食管交界處的膈肌腳、膈食管韌帶、食管和胃之間的His角等是抗反流功能的重要保證。最常見的異常為食管裂孔疝（hiatushernia），它是指部分胃經(jīng)過膈肌的食管裂孔進人胸腔，相當多的食管裂孔疝患者有RE。

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　　食管清除能力包括推進性蠕動、唾液的中和與食團的重力。其中推進性蠕動最為重要，當蠕動強度降低30mmH9以下時反流物無法被排空。食管裂孔疝患者因LES位于膈上，膈肌松弛時發(fā)生反流，而收縮時反流物又不易排空，不可復性裂孔疝尤為明顯。

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　　食管粘膜防御屏障包括：①上皮前因素；②上皮因素：上皮細胞間連接結(jié)構(gòu)和上皮運輸、細胞內(nèi)緩沖系統(tǒng)、細胞代謝功能等；③上皮后因素：組織的基礎酸狀態(tài)和血液供應情況。當粘膜防御屏障受損時，即使正常反流也可導致RE。

　?。ㄋ模┦彻芨杏X異常研究發(fā)現(xiàn)GERD患者有食管感覺過敏，特別是NERD患者食管對球囊擴張感知閾和痛閾降低、酸敏感增加，抗酸治療后食管對酸的敏感性恢復。

　　（五）胃排空延遲胃排空延遲使tLESR增加、胃食管壓力梯度增加、胃內(nèi)容量增加、胃分泌增加，從而增加胃食管反流的發(fā)生。

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　　嬰兒、妊娠、肥胖易發(fā)生胃食管反流，硬皮病、糖尿病、腹腔積液、高胃酸分泌狀態(tài)也常有胃食管反流。十二指腸胃反流可增加胃容量，十二指腸液（膽鹽和胰酶）對食管有消化作用。

　　【胃食管返流病的病理改變】

　　GERD的病理改變與疾病的病程和嚴重程度有關，主要包括：①基底細胞層增生，大于粘膜全層的l5％；②乳頭突起數(shù)量增多，超過粘膜全層的2／3，有絲分裂細胞增多；③粘膜上皮血管化，血管擴張或在乳頭狀突起頂部形成血管湖；④上皮層表面見卵圓形的未成熟細胞或氣球狀細胞；⑤炎性細胞浸潤，特別是中性粒細胞或嗜酸性粒細胞與炎癥的嚴重程度相關；⑥粘膜糜爛、潰瘍，肉芽組織形成、纖維化；⑦Barrett食管（Barrettesophagus）：指變異的柱狀上皮替代食管正常的鱗狀上皮，以前認為Barrett細胞類型包括胃、腸上皮，但目前認為腸化生才是Barrett食管。