顱腦損傷開顱術中急性腦膨出，治療難度大，患者預后差。對我科近幾年來41例顱腦損傷開顱術中出現(xiàn)急性腦膨出病例資料進行回顧性分析，以探討急性腦膨出發(fā)生的原因及處理措施，現(xiàn)介紹如下。

　　1.臨床資料

　　1.1　一般資料本組41例中男32例；女9例。年齡18~63歲，平均年齡35歲。致傷原因中交通事故傷22例；墜落傷9例；打擊傷6例；其他4例。

　　1.2　GCS及瞳孔改變GCS3~5分17例；6~8分15例；9~12分6例；13~15分3例。進入手術室時單側瞳孔散大26例，雙側瞳孔散大8例。

　　1.3　CT表現(xiàn)所有病例入院前均行頭顱CT檢查。一側廣泛腦挫裂傷伴硬膜下血腫24例；單純一側硬膜下血腫4例；雙側廣泛腦挫裂傷7例；彌漫性腦腫脹3例；腦內(nèi)血腫3例。中線結構偏移超過10mm26例；5~9mm7例?；壮睾铜h(huán)池、四疊體池、第三、四腦室受壓或消失32例。術中發(fā)現(xiàn)急性腦膨出立即復查頭顱CT23例，均提示有原位或遠隔部位遲發(fā)性硬膜外、下及腦內(nèi)血腫形成，以及彌漫性腦腫脹。

　　1.4　腦膨出原因①遲發(fā)性血腫25例。其中同側8例；對側17例。②彌漫性腦腫脹9例。③復合性損傷并休克，腦血灌注不足，出現(xiàn)腦缺血缺氧4例。④術中操作不當3例。醫(yī)學教育網(wǎng)搜集整理 

　　1.5　治療方法①術前所有病例均采用20%甘露醇250ml加地塞米松5mg/kg靜脈快速滴注降低顱內(nèi)壓及穩(wěn)定細胞膜。②全部行大骨瓣減壓，血腫清除，其中雙側去大骨瓣減壓17例。③對估計有腦膨出可能的病例，去骨瓣后先切開硬腦膜一小口約2cm，放出部分血腫及血性腦脊液，緩慢降低顱內(nèi)壓。④腦膨出經(jīng)過過度換氣、控制血壓及術中采用脫水劑等處理，腦膨出緩解后，可減張修補縫合硬腦膜關顱。若腦膨出較嚴重，應考慮同側或遠隔部位遲發(fā)性顱內(nèi)血腫可能，對明確診斷的病例，即行對側開顱，可疑病例，采用凡士林沙包裹創(chuàng)面，外用厚棉墊保護腦組織，暫不關顱，即行頭顱CT掃描，明確血腫部位。⑤雙側減壓后，因腦組織膨出造成關顱困難時，切除部分次要功能區(qū)膨出的腦組織關顱。⑥術后均采用氣管切開，亞低溫治療。

　　2.結果術后1~6個月，按GOS評分，41例中死亡17例；重殘5例；中殘8例；良好11例。

　　3.討論

　　3.1　顱腦損傷開顱術中各種原因導致的急性腦膨出是廣大神經(jīng)外科醫(yī)生所面臨的一個棘手問題。術中急性腦膨出會使病情出現(xiàn)意想不到的突然惡化，而盲目切除膨出腦組織，強行關顱，患者大多預后不良。分析本組病例臨床資料，我們總結出導致術中急性腦膨出的主要原因是鄰近或遠隔部位的遲發(fā)性血腫，本組41例中，25例出現(xiàn)遲發(fā)性血腫占60.96%。其中23例術中CT確診，2例因對側有顱骨骨折，術中直接顱骨鉆孔探查確診。顱腦外傷多為一個復雜的受傷過程，腦組織在受到直接或對沖力量作用下產(chǎn)生挫裂傷或血腫形成，尤其在對沖性損傷的患者，著力部位有顱骨骨折、硬腦膜動脈或大腦皮層血管損傷時已有潛在出血，但由于對沖部位的腦挫裂傷或硬膜下血腫更為嚴重，臨床上往往作對沖側開顱手術。當開顱減壓血腫清除后出現(xiàn)典型的“堵塞效應”消失，這時原已損傷的血管或板障因失去填塞壓迫作用而迅速出血，喪失自主調(diào)節(jié)功能的小血管因血管內(nèi)外壓力差增高而破裂出血形成遲發(fā)性血腫，導致術中急性腦膨出。另外，較大血腫清除后，腦組織塌陷導致橋靜脈撕裂出血引起急性硬膜下血腫，顱內(nèi)壓升高，腦組織由壓力高處向低處移動，導致腦組織向骨窗處急劇膨出。而骨窗邊緣對膨出腦組織又起到卡壓作用，使大腦皮層進一步缺血缺氧，更加劇腦膨出的惡性循環(huán)。因此，對術中急性腦膨出要及早查明原因盡快處理，同時對開顱對側，已有顱骨骨折、腦挫裂傷或局灶出血的患者，術中出現(xiàn)急性腦膨出，經(jīng)脫水，過度換氣等處理，腦膨出無改善者，應及時行對側開顱，爭分奪秒，盡可能挽救腦組織。

　　3.2　急性彌漫性腦腫脹也是術中急性腦膨出的另一重要原因，且預后較差。本組9例，占21.95%。大量研究證明，重型顱腦損傷可導致橋腦藍斑、復合核、中腦網(wǎng)狀結構、丘腦下部等處的血管運動中樞損害，腦血管自動調(diào)節(jié)功能麻痹或消失，血管急性擴張。另外，開顱血腫清除減壓后，腦血管內(nèi)外壓力突然降低，引起腦血管擴張。兩者都能引起腦血流量急劇增加，在很短時間內(nèi)形成急性彌漫性腦腫脹致腦膨出。一旦發(fā)生上述情況，雖然經(jīng)過雙側去骨瓣減壓、過度換氣、使用脫水劑及血管活性藥物等處理，預后極差。本組9例中，死亡8例，重殘1例。

　　3.3　復合性損傷、手術操作不當也能引起術中急性腦膨出。顱腦外傷尤其車禍傷多合并全身多發(fā)性損傷，當合并胸腹臟器損傷、嚴重骨折時，患者常有失血性休克，全身出現(xiàn)低血壓、低氧血癥。腦血灌注銳減，腦組織出現(xiàn)較長時間的缺血及缺氧，引起廣泛腦水腫，進一步導致術中急性腦膨出。國內(nèi)文獻報道低血壓低氧血癥明顯增加重型顱腦外傷患者的死亡率。本組中有4例合并復合傷，術中收縮壓?。?0mmHg，血氧＜80%，術后3例死亡。因此，顱腦外傷合并復合傷的患者，在積極處理危及生命損傷的同時，應快迅糾正休克，術中控制收縮壓在90mmHg左右，以維持有效的腦灌注壓。術中操作不當也能引起術中急性腦膨出，在腦深部血腫消除時，過度使用負壓吸引及雙極電凝，使下丘腦受到直接或間接損傷，腦血管失去中樞調(diào)節(jié)，張力迅速下降，腦血管急驟擴張出現(xiàn)過度腦灌注，形成急性腦腫脹致腦膨出。在靠近乙狀竇、矢狀竇及竇匯部位手術時，過多使用棉片堵塞或懸吊止血時，對上述竇腔造成壓迫，靜脈回流受阻，腦組織高度瘀血而引起急性腦腫脹致腦膨出。本組有2例術中因壓迫矢狀竇出現(xiàn)急性腦膨出，解除壓迫后，腦膨出很快就消失。

　　顱腦損傷開顱術中急性腦膨出預后較差，其中以急性彌漫性腦腫脹引起的急性腦膨出最差。而遲發(fā)性血腫引起的，及時開顱清除血腫減壓，能挽救大部分患者生命，所以，術中積極尋找原因，及時有效處理，徹勿盲目切除膨出腦組織或強行關顱。今后，如何更進一步提高顱腦損傷術中急性腦膨出的療效，降低病殘率及死亡率，提高患者生存質(zhì)量，仍需廣大神經(jīng)外科醫(yī)生不斷努力探索。