作者：曾劍鋒，蘇志明，李子奈

　　【摘要】  目的  探討乳腺癌改良根治術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)的臨床價值。方法  在48例乳腺癌改良根治術(shù)中完整保留肋間臂神經(jīng)32例，切除肋間臂神經(jīng)16例。術(shù)后對48例患者上臂內(nèi)側(cè)感覺功能進行隨訪觀察。結(jié)果  48例患者在隨訪第1、6、24個月期間局部均未發(fā)現(xiàn)癌腫復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。保留肋間臂神經(jīng)32例中術(shù)后患側(cè)上臂內(nèi)側(cè)及腋部皮膚感覺正常28例（87.5%），感覺異常4例（12.5%）；而切除肋間臂神經(jīng)的16例病人均有感覺異常。結(jié)論  在乳腺癌改良根治術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)可明顯減少術(shù)后患側(cè)上臂內(nèi)側(cè)感覺障礙的發(fā)生率，有助于提高病人的生活質(zhì)量。

　　【關(guān)鍵詞】  乳腺腫瘤；肋間臂神經(jīng)；改良根治術(shù)

　　近年來，隨著對乳腺癌生物學(xué)研究的加深，乳腺癌外科手術(shù)范圍亦趨縮小，更加重視術(shù)后病人的生存質(zhì)量。傳統(tǒng)乳腺癌改良根治術(shù)對保留肋間臂神經(jīng)（intercostobrachial nerve，ICBN）缺乏認(rèn)識和重視，常引起患側(cè)臂腋部皮膚感覺異常，影響病人術(shù)后生存質(zhì)量。我科在2002年3月～2004年3月期間對48例乳腺癌改良根治術(shù)病人施行保留ICBN 32例，現(xiàn)分析報告如下。

　　1  資料與方法

　　1.1  一般資料  本組48例均為女性患者，年齡27～66歲，中位年齡48.3歲。按國際抗癌聯(lián)盟（UICC）臨床分期：Ⅰ期5例，Ⅱ期29例，Ⅲa期14例。全部病例均經(jīng)病理證實，其中浸潤性導(dǎo)管癌43例，浸潤性小葉癌2例，黏液腺癌2例，導(dǎo)管原位癌1例。

　　1.2  手術(shù)方法  Auchincloss術(shù)31例，Patey術(shù)17例。取橫向切口，常規(guī)分離皮瓣后，將連同皮下脂肪的全乳房及其深面的胸大肌筋膜，自上而下、由內(nèi)往外整塊分離直達腋窩，剪開喙鎖筋膜，Patey術(shù)式則切除胸小肌，顯露腋靜脈，可先清除腋靜脈周圍的淋巴及脂肪組織，然后順胸壁由上而下清掃，于胸小肌外側(cè)緣后方與第二肋間隙交界處可見一直徑約1.5～2mm的橫行琴弦狀索狀物穿出肋間，走行與胸長神經(jīng)相垂直，此即為ICBN，予以妥善保護后，在其深面繼續(xù)完成腋窩清掃術(shù)。若發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)明顯腫大融合或與之有粘連或者鉗夾、誤扎，則放棄保留該神經(jīng)。

　　2  結(jié)果

　　本組48例均行改良根治術(shù)，共保留ICBN 32例。保留率為66.7%.保留失敗16例，其原因多為組織粘連、淋巴結(jié)包裹侵犯，偶有誤切。術(shù)后48例患者在隨訪第1、6、24個月期間局部均未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、死亡，隨訪率100%.保留肋間臂神經(jīng)32例中術(shù)后患側(cè)上臂內(nèi)側(cè)及腋部皮膚感覺正常28例（87.5%），感覺異常4例（12.5%）；而切除ICBN的16例病人均有感覺異常。局部感覺異常主要表現(xiàn)為上臂內(nèi)側(cè)、腋下、肩胛等部位皮膚麻木、酸脹、疼痛或燒灼感、沉重感、蟻行感等。

　　3  討論

　　3.1  ICBN的解剖  ICBN為第二肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支，是純感覺神經(jīng)。該神經(jīng)位于胸小肌外側(cè)緣后方的第二肋間穿出肋間肌和前鋸肌，有時還有第一或第三肋間神經(jīng)的分支加入，直徑約2mm左右，在胸背動、靜脈淺面行走并穿過腋脂墊，繼而越過背闊肌上部前緣，于腋靜脈下方進入上臂，主要分布于上臂內(nèi)側(cè)及腋部皮膚，其分布范圍存在個體差異。根據(jù)ICBN外側(cè)皮支出前鋸肌及胸壁外分支情況，吳誠義等［1］提出分為5型：Ⅰ型，缺如型；Ⅱ型，單干型；Ⅲ型，單干分支型；Ⅳ型，兩干型；Ⅴ型，3干型。其中以Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型為多見。

　　3.2  保留ICBN的臨床應(yīng)用價值  通常認(rèn)為保留該神經(jīng)不利于腋下脂肪、淋巴組織徹底清掃，有增加乳腺癌局部轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)的危險。部分術(shù)者在手術(shù)中主張切除ICBN.有文獻資料顯示［2］，乳腺癌根治術(shù)后47.5%的患者可有感覺異常，其中局部疼痛發(fā)生率可高達26.9%（36/134）。多認(rèn)為這些感覺異常于術(shù)中損傷或切除ICBN有關(guān)［3］。這種難以用藥物及其他方法控制的腋下、上臂內(nèi)側(cè)、肩胛部感覺異常已成為患者長時期不能擺脫惡性腫瘤陰影的主要因素之一，對腫瘤患者的心理及生活質(zhì)量的影響是深刻的。Roses等［4］報道200例乳腺癌根治術(shù)中切除肋間臂神經(jīng)ICBN 190例，保留該神經(jīng)10例，術(shù)后臂腋部有麻木感者153例（76.5%），疼痛持續(xù)者5例（2.5%）。本組切除ICBN 16例，術(shù)后均有患側(cè)上臂內(nèi)側(cè)及腋部皮膚感覺異常。Temple等［5］報道乳腺癌腋淋巴清掃術(shù)保留ICBN 32例，其中感覺正常28例（87.5%），感覺異常4例（12.5%）。我們認(rèn)為對少數(shù)保留ICBN而術(shù)后出現(xiàn)感覺異常者，可能與術(shù)中游離該神經(jīng)時過度牽拉或鉗夾損傷有關(guān)，也可能因為部分患者術(shù)后瘢痕形成和局部炎癥刺激，以及皮瓣張力過大，壓迫ICBN所致。隨著對乳腺癌生物特性的深入認(rèn)識以及病人對生活質(zhì)量的要求不斷提高，有目的地在乳腺癌腋淋巴清掃術(shù)中保留ICBN，減少術(shù)后患側(cè)上臂內(nèi)側(cè)及腋部皮膚感覺異常的發(fā)生率，有利于改善病人術(shù)后生活質(zhì)量，具有良好的臨床應(yīng)用價值。

　　3.3  保留ICBN對手術(shù)操作及手術(shù)效果的影響  在分離清掃腋下脂肪、淋巴組織時顯露、保護ICBN的方法與胸長神經(jīng)、胸背神經(jīng)手法基本一致，手術(shù)時間為5～10min，基本上不增加手術(shù)操作難度及總手術(shù)時間［6］。Temple等［5］對50例Ⅰ期保留ICBN者隨訪5年，未見局部轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)病例；我們對保留ICBN患者隨訪24個月也未見有腋下和胸壁轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，表明術(shù)中保留ICBN對乳腺癌根治術(shù)的效果沒有影響。但這并非意味著所有乳腺癌手術(shù)都可以保留ICBN，由于腫瘤轉(zhuǎn)移時可侵犯其鄰近神經(jīng)外膜及束間淋巴組織，所以此時若保留該神經(jīng)，則會出現(xiàn)局部癌殘留可能，故手術(shù)中切除ICBN.因此筆者認(rèn)為，乳腺癌手術(shù)時是否保留ICBN應(yīng)根據(jù)具體情況而定，如患者出現(xiàn)患側(cè)腋下淋巴結(jié)腫大、粘連、固定或ICBN受腫瘤粘連、侵犯則不應(yīng)保留ICBN.

　　【參考文獻】

　　1  吳誠義，姚榛祥，吳凱南，等。乳癌腋淋巴清掃術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)的方法和意義。外科理論與實踐，2001.4：210-212.

　　2  Paredes JP，Puente JL，Potel J.Variations in sensitivity after sectioning the intercostobrachial nerve.Am J Surg，1990，160（5）：525-528.

　　3  范忠林，宋振川，李海平，等。乳腺癌手術(shù)保留肋間臂神經(jīng)的臨床價值。中華外科雜志，2001.39（10）：773-774.

　　4  Roses DF，Brooks AD，Harris MN，et al.Complications of level Ⅰ and Ⅱ and axillary dissection in the treatment of carcinoma of the breast.Ann Surg，1999.230（2）：194-201.

　　5  Temple WJ，Ketcham AS.Reservations of the intercostobrachial nerve during axilllary dissection for breast cancer.Am J Surg，1985.150（5）：585-588.

　　6  陸澄，楊鵬，袁春燕，等。乳腺癌改良根治術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)的意義?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2002.30（5）：319-320.