足跟部組織缺損嚴(yán)重影響下肢的負(fù)重與行走功能，傳統(tǒng)的治療方法療程長、療效差。自1997年以來我院采用多種組織瓣修復(fù)足跟部皮膚、跟腱、復(fù)合組織缺損38例，取得滿意療效，現(xiàn)報告如下。

　　1  資料與方法

　　1.1  一般資料  本組38例，男20例，女18例。年齡9～60歲。缺損原因：一般外傷后皮膚缺損30例，燒傷所致3例，跟骨骨髓炎長期竇道5例。

　　1.2  手術(shù)方法  本組38例中36例單純足跟軟組織缺損采用11種帶血管蒂皮瓣修復(fù)。其中：跖內(nèi)側(cè)島狀皮瓣轉(zhuǎn)位8例；小腿外側(cè)逆行島狀皮瓣轉(zhuǎn)位6例；足外側(cè)島狀皮瓣轉(zhuǎn)位5例；小腿內(nèi)側(cè)逆行島狀皮瓣轉(zhuǎn)位2例；交腿隱皮瓣轉(zhuǎn)位2例；腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣轉(zhuǎn)位3例；外踝上島狀皮瓣轉(zhuǎn)位3例；足背島狀皮瓣轉(zhuǎn)位2例；足內(nèi)側(cè)島狀皮瓣和全足底島狀皮瓣各1例；吻合血管股前外側(cè)皮瓣游離移植3例。2例跟骨骨髓炎合并竇道，行病灶清除，跖內(nèi)側(cè)島狀展肌皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)，利用拇展肌填塞骨缺損死腔。

　　2  結(jié)果

　　本組病例隨訪3個月～2年，術(shù)后1例小腿外側(cè)逆行島狀皮瓣皮膚部分壞死，1例吻合血管股前外側(cè)皮瓣游離移植部分皮膚壞死，經(jīng)換藥植皮處理愈合，其余均成活。3例因足跟部臃腫，術(shù)后1年行皮瓣成形術(shù)。修復(fù)跟腱者小腿三頭肌功能恢復(fù)。

　　3  討論

　　3.1  手術(shù)適應(yīng)證的選擇  足跟皮膚厚而堅實，皮下組織致密，當(dāng)外傷缺損后，尤其是骨、跟腱外露時，需用致密、質(zhì)地好、耐磨的組織修復(fù)，游離皮片植皮多不易成活或愈合后易破潰，故需用帶血供皮瓣修復(fù)［1］。在組織瓣選擇上應(yīng)遵循以下原則：能用帶血管蒂皮瓣轉(zhuǎn)位者不用游離移植；能用非主干血管皮瓣者不用主干血管皮瓣；能用同側(cè)肢體皮瓣轉(zhuǎn)位者不用交腿皮瓣。

　　3.2  組織瓣的選擇

　　3.2.1  單純皮膚缺損  足底皮膚與跟部皮膚相似，且屬非負(fù)重區(qū)，皮膚缺損＜8cm可首選跖內(nèi)側(cè)皮瓣。其次為足內(nèi)側(cè)皮瓣、足外側(cè)皮瓣。創(chuàng)面＞8cm者可選用全足底皮瓣、皮瓣、外踝上皮瓣、腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣、小腿外側(cè)逆行島狀皮瓣。盡量不選用小腿內(nèi)側(cè)逆行島狀皮瓣和足底皮瓣?；贾珦p傷嚴(yán)重，局部皮瓣無法利用者，可考慮交腿皮瓣。

　　3.2.2  跟骨、皮膚缺損［2］  跟骨骨髓炎合并竇道，長期不愈，清除病灶及死骨，利用跖內(nèi)側(cè)島狀展肌皮瓣，既能修復(fù)足跟部皮膚缺損，又能利用肌瓣充填骨腔，本組2例療效滿意。

　　3.2.3  跟腱伴皮膚缺損  我們采用大收肌腱、皮復(fù)合瓣修復(fù)跟腱復(fù)合缺損，取得滿意療效。

　　3.3  術(shù)中注意事項  （1）徹底清創(chuàng)是手術(shù)成功的關(guān)鍵，對于外傷創(chuàng)面或炎癥、潰瘍創(chuàng)面術(shù)前需徹底清創(chuàng)，清除異物、壞死組織及死骨，切除不能發(fā)揮足底功能的攣縮瘢痕組織，盡量降低創(chuàng)面的菌落數(shù)，以保證移植組織瓣的成活。（2）盡量不使用脛前、脛后血管為蒂的皮瓣轉(zhuǎn)位。（3）應(yīng)用帶血管蒂皮瓣轉(zhuǎn)位術(shù)，血管蒂長度要足夠，旋轉(zhuǎn)后無張力、無扭曲，逆行轉(zhuǎn)位時不能倒轉(zhuǎn)180°，血管蒂應(yīng)呈弧形，可將血管周圍固定1～2針，隧道要寬松，最好選擇明道轉(zhuǎn)位，以免壓迫血管蒂影響皮瓣血供［3］。（4）游離組織瓣移植時，應(yīng)嚴(yán)格遵循無創(chuàng)原則，精湛的血管吻合技術(shù)是手術(shù)成功的前提，術(shù)后嚴(yán)密觀察、及時處理血管危象是手術(shù)成功的保障。（5）足跟負(fù)重功能要求足跟的皮膚有良好的感覺，故皮瓣應(yīng)帶有感覺神經(jīng)，首選跖內(nèi)側(cè)皮瓣或足內(nèi)側(cè)皮瓣、足外側(cè)皮瓣。如應(yīng)用逆行組織瓣轉(zhuǎn)位或游離移植，應(yīng)將皮瓣的皮神經(jīng)與受區(qū)神經(jīng)縫接，以利感覺功能的恢復(fù)。（6）腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管為蒂的逆行島狀皮瓣，因營養(yǎng)血管細(xì)小，蒂部需帶2cm左右深筋膜及小隱靜脈，以增加皮瓣的供血和保證靜脈回流通暢。

　　【參考文獻(xiàn)】

　　1  趙天蘭，程新德。腓動脈逆行島狀修復(fù)足跟及踝部組織缺損。中華顯微外科雜志，1996.19：6.

　　2  郭世紱。骨科應(yīng)用解剖。天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，1988.903.

　　3  蔡錦方，孫寶國。小腿外側(cè)復(fù)合皮瓣修復(fù)足跟缺損。中華整形燒傷外科雜志，1994.10（4）：251.