先天性膈疝是最常見的需緊急手術治療的新生兒急癥，發(fā)病率為1/（4000～5000），以呼吸窘迫和發(fā)紺為主要癥狀。我院自2001年1月～2004年9月共收治先天性膈疝病人14例，經(jīng)手術修補全部痊愈出院，現(xiàn)將麻醉處理總結分析如下。

　　1  資料與方法

　　1.1  一般資料  14例中男7例，女7例，均為足月兒，全部為左膈疝。手術時年齡1周以內(nèi)11例，平均手術年齡5.9天，體重2.2～4.2kg.其中并發(fā)左肺發(fā)育不良4例，并發(fā)缺氧缺血性腦病3例（其中1例同時伴發(fā)左肺發(fā)育不良和顱內(nèi)出血），并發(fā)先天性心臟病、動脈導管未閉3例（其中1例為右位心伴大腦發(fā)育不全，另1例同時伴左隱睪、左睪丸鞘膜積液、左斜疝、乳糜腹），手術時間65～140min，術中見大部分空腸、回腸和結腸以及胃、肝、脾入左胸腔12例，膈肌菲薄2例。

　　1.2  麻醉方法  入手術室后患兒仰臥位面罩吸氧，3例已行氣管插管的接麻醉機手控方式。開放靜脈后給予咪唑安定0.2～0.3mg/kg，維庫溴銨0.1mg/kg誘導插管，誘導時面罩加壓宜淺、快，以胸廓輕微起伏為好。插管后接Ohmeda麻醉機，潮氣量6～8ml/kg，頻率30～40次/min，氣道壓控制在15～20cmH2O以下，并根據(jù)PetCO2調(diào)整呼吸參數(shù)。隨后行骶管阻滯或加用芬太尼及吸入藥并間斷注入萬可松維持麻醉。術中適量補液、輸血，常規(guī)行ECG、SpO2、NIBP及PetCO2監(jiān)測，并予以電熱毯保溫。

　　2  結果

　　全部病例順利完成手術，帶氣管導管送回NICU.平均撤機時間2.8天。有1例并發(fā)左肺發(fā)育不良和顱內(nèi)出血的患兒術后第5天氣管導管滑出，自主呼吸不能維持，重新插管，3天后拔管，另1例并發(fā)乳糜腹等疾病的患兒術后第6天拔管。所有病例均平穩(wěn)出院。

　　3  討論

　　先天性膈疝依據(jù)膈肌內(nèi)缺損的位置不同分為Bochdalek疝、Morgagni疝和食管裂孔疝。Bochdalek的后側缺損約占整個膈疝的80%，因為胸腹膜最后閉合的部分是后外側即Bochdalek裂孔，左側閉合遲于右側，故左膈疝的發(fā)病率遠高于右側［1］。由于腹腔內(nèi)臟疝入胸腔，使胸腔容積變小，肺萎縮及縱隔擺動，影響氣體交換，可導致機體缺血、缺氧［2］。麻醉處理應注意以下幾點。

　　3.1  盡可能充分的術前準備  本組病例術前均入住NICU，經(jīng)過必要的術前準備，包括胃腸減壓、保暖、補液糾正電解質(zhì)紊亂、給氧、維持呼吸道通暢，3例術前行氣管插管。

　　3.2  合適的麻醉方法  有學者主張麻醉誘導時不可面罩加壓給氧，誘導時避免使用肌松藥。他們認為面罩加壓控制呼吸時，容易使胃腸道氣體增多，腹壓增加，腸管疝入更多，胸腔臟器進一步受壓而加重缺氧、缺血［2］。本組行快速誘導，控制呼吸時采用高頻率低潮氣量的方式，未見明顯誘導期低血壓、低氧血癥。術中要確保肌松完全、充分的肌松可以消除呼吸拮抗、減少氧耗、減輕呼吸道壓力，還可為術者提供良好的手術條件，減輕手術操作對胸腔壓力的影響［3］。新生兒基礎代謝率低、汗腺調(diào)節(jié)機制不健全，加之胸腹腔手術熱量喪失過多，低體溫可能導致患兒心跳停搏，術中注意患兒的保溫很重要。

　　3.3  全面的術中監(jiān)測  全面的監(jiān)測可及時發(fā)現(xiàn)術中出現(xiàn)的各種問題，除常規(guī)監(jiān)測ECG、SpO2、NIBP、T及PetCO2外，還應包括動脈置管測壓行血氣分析以便及時糾正體內(nèi)代謝異常，必要時還需行中心靜脈穿刺置管以指導補液。

　　【參考文獻】

　　1  李正，王慧貞，吉士俊。實用小兒外科學。北京：人民衛(wèi)生出版社，2001.396-397.

　　2  胡祖榮，曹銘輝，鄧顯仔等。先天性膈疝修補術的麻醉處理。臨床麻醉學雜志，2003.12（19）：746-747.

　　3  孟慶云，柳順鎖。小兒麻醉學。北京：人民衛(wèi)生出版社，1997.169.