脾臟是腹部臟器中最容易受損的器官，外傷性脾破裂病人病情危重，通常采用手術(shù)治療切除破裂的脾臟，但隨著免疫學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的深入研究，對(duì)脾臟的功能有了更新的認(rèn)識(shí)，使傳統(tǒng)的治療方法（脾切除術(shù)）受到?jīng)_擊，保留脾臟越來越受到重視。我科2000年2月～2005年12月共收治外傷性脾破裂63例，其中24例采取了非手術(shù)治療，20例保脾成功，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

　　1  臨床資料

　　1.1  一般資料  本組24例，其中男19例，女5例，年齡16～60歲，平均31歲。致傷原因：車禍17例，高處墜落傷5例，打架斗毆2例，伴左脛腓骨骨折1例，肋骨骨折8例，伴腎挫傷2例。

　　1.2  診斷依據(jù)  （1）明確的外傷史，尤其是左上腹部及左季肋區(qū)受傷；（2）腹腔穿刺抽出不凝固的血性液體；（3）生命體征變化；（4）B超或CT檢查確診脾破裂。

　　1.3  非手術(shù)治療指征  （1）入院時(shí)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定或經(jīng)輸液輸血800～1000ml后穩(wěn)定；（2）B超、CT證實(shí)脾臟包膜內(nèi)裂傷及小血腫，腹腔無或少量積液；（3）休克患者經(jīng)積極抗休克治療短期內(nèi)糾正無再次休克發(fā)生；（4）無合并嚴(yán)重的多臟器損傷；（5）無血液系統(tǒng)疾病。

　　1.4  治療方法  一般絕對(duì)臥床2周，禁食2～3天，腹脹者胃腸減壓，保持大小便通暢。補(bǔ)液擴(kuò)容，血紅蛋白＜80g/L或紅細(xì)胞壓積＜0.30者輸血，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。應(yīng)用止血藥、抗生素及鎮(zhèn)靜劑；嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，定期進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查；及時(shí)處理合并傷等。

　　1.5  結(jié)果  采用非手術(shù)治療期間，4例病情不穩(wěn)定中轉(zhuǎn)手術(shù)，其中1例因排便用力，3例因過早離床活動(dòng)，表現(xiàn)為保守治療過程中出現(xiàn)血壓下降，心率增快，血紅蛋白下降，腹痛加劇，B超及CT檢查均提示脾臟裂口增大，腹腔積液明顯增多。

　　2  臨床觀察與護(hù)理

　　2.1  快速建立靜脈輸液通道  及時(shí)補(bǔ)充液體和藥物，維持水和電解質(zhì)平衡，若血壓偏低（＜90/60mmHg）可建立兩條輸液通道，靜脈通道要選擇上肢的貴要靜脈或頭靜脈，使用18GA以下的BD留置針，或選擇中心靜脈置管，可以加快輸液速度和監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP），并做好輸血準(zhǔn)備。每天補(bǔ)液量2500～3000ml，給予止血合劑，同時(shí)給予有效的抗生素以預(yù)防感染。

　　2.2  嚴(yán)密觀察病情  在脾破裂保守治療期間，嚴(yán)密觀察病情極其重要，首先觀察患者意識(shí)是否清楚，能否準(zhǔn)確表達(dá)病情變化，患者若由興奮煩躁轉(zhuǎn)為表情冷漠，對(duì)刺激反應(yīng)遲鈍、意識(shí)模糊、甚至昏迷則是休克的表現(xiàn)。其次要嚴(yán)密觀察血壓的變化，開始15～30min測(cè)1次血壓，逐漸穩(wěn)定后可延長至每1～2h測(cè)量1次，直到完全穩(wěn)定。一旦血壓偏低，就要報(bào)告醫(yī)生積極處理，最后要定時(shí)觀察體溫、脈搏、呼吸、和尿量以及皮膚、黏膜色澤及皮膚濕度，隨時(shí)注意腹部體征變化，并建立特別記錄，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)處理。

　　2.3  將患者安置在重癥監(jiān)護(hù)病房  重癥監(jiān)護(hù)病房搶救設(shè)施齊全，有利于病情的觀察和搶救，嚴(yán)格臥床，減少搬動(dòng)，以免加重內(nèi)出血，脾破裂的患者須絕對(duì)臥床休息，禁食、禁水，病情穩(wěn)定2～3天后，仍須臥床，同時(shí)可進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)食物，用緩瀉劑防止便秘。本組就有1例因用力排便，3例因過早離床活動(dòng)導(dǎo)致再出血，最后中轉(zhuǎn)手術(shù)，因此在保守治療期間，要做好中轉(zhuǎn)手術(shù)的護(hù)理準(zhǔn)備工作。

　　2.4  做好心理護(hù)理  此類患者均由外傷所致，精神上所受打擊較大，緊張、焦慮、恐懼的心理表現(xiàn)突出，針對(duì)此類心理特點(diǎn)，在患者面前表現(xiàn)出自信、平靜，以提高其安全感，應(yīng)向患者做好認(rèn)真細(xì)致的解釋工作，重點(diǎn)講明非手術(shù)治療的優(yōu)點(diǎn)及成功范例，使患者正確認(rèn)識(shí)疾病的發(fā)展過程。同時(shí)，要做到各種護(hù)理技術(shù)操作熟練而準(zhǔn)確，取得患者的信任，使其主動(dòng)配合治療和護(hù)理。

　　2.5  飲食護(hù)理  創(chuàng)傷可導(dǎo)致嚴(yán)重的負(fù)氮平衡，加之失血，可引起病人機(jī)體水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，在補(bǔ)液輸血的基礎(chǔ)上應(yīng)給予高蛋白、高熱量、高維生素易消化食物，以加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。急性期禁食，病情穩(wěn)定后可由半流質(zhì)飲食過渡到軟食、普食。由于活動(dòng)減少，腸蠕動(dòng)減慢，而易致便秘，為防止因用力排便而導(dǎo)致的再出血，應(yīng)鼓勵(lì)病人多飲水，多吃水果及富含纖維素食物，必要時(shí)人工通便，但慎用大劑量清潔液灌腸［1］。

　　2.6  做好基礎(chǔ)護(hù)理  禁食、胃腸減壓期間應(yīng)做好口腔護(hù)理，指導(dǎo)患者正確的咳嗽、咳痰，以防肺炎的發(fā)生，長期臥床者應(yīng)協(xié)助患者翻身，防止褥瘡發(fā)生。

　　2.7  休息與出院指導(dǎo)  絕對(duì)臥床休息14天，3個(gè)月內(nèi)禁止劇烈活動(dòng)或強(qiáng)體力勞動(dòng)，定期B超檢查，以防脾臟出血發(fā)生。出院后如出現(xiàn)左上腹脹痛或左上腹脹痛較前加重，或有頭暈、心慌、氣短等表現(xiàn)，要立即再次入院就診。

　　3  討論

　　脾破裂的傳統(tǒng)治療手段是行脾切除術(shù)，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)脾臟免疫功能的新認(rèn)識(shí)和先進(jìn)的監(jiān)測(cè)手段使傳統(tǒng)的治療方法受到了沖擊［2］。近幾年來，隨著B超和CT的普及和應(yīng)用，為脾破裂提供了比較準(zhǔn)確的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)依據(jù)，生命體征平穩(wěn)的脾破裂的非手術(shù)治療已逐漸被臨床所接受。

　　脾破裂非手術(shù)治療的觀察與護(hù)理直接關(guān)系到治療效果，甚至關(guān)系到患者的生命安全。筆者認(rèn)為以下幾點(diǎn)是非手術(shù)治療治愈的關(guān)鍵：適當(dāng)?shù)牟±x擇，我們選擇病例的條件符合以下幾點(diǎn)：神志清楚，入院時(shí)血壓＞90/60mmHg，脈搏＜120次/min，補(bǔ)液后生命體征平穩(wěn)，無合并腹內(nèi)其他臟器損傷，動(dòng)態(tài)觀察腹部無進(jìn)一步加重趨勢(shì)。適時(shí)的血常規(guī)、B超、監(jiān)測(cè)，及時(shí)了解病情發(fā)展，嚴(yán)密的動(dòng)態(tài)病情觀察和記錄，及時(shí)掌握病情動(dòng)態(tài)，及時(shí)迅速的靜脈補(bǔ)液和止血藥的應(yīng)用，絕對(duì)臥床休息2周以上?？傊?，必須遵循搶救生命第一，保留脾臟第二的原則，在條件允許的情況下盡可能保留脾臟（組織）才是脾損傷治療的現(xiàn)代觀［2］。4例患者在保守治療過程中均出現(xiàn)病情惡化而中轉(zhuǎn)手術(shù)，這也是一個(gè)很好的例證。

　　非手術(shù)治療存在較大的風(fēng)險(xiǎn)性，在護(hù)理過程中對(duì)護(hù)士的專業(yè)水平和責(zé)任心要求較高，護(hù)士必須掌握觀察內(nèi)容和監(jiān)測(cè)指標(biāo)，及時(shí)準(zhǔn)確地做好記錄，及時(shí)準(zhǔn)確地將病情變化和監(jiān)測(cè)結(jié)果反饋給醫(yī)生，及時(shí)調(diào)整治療措施，促進(jìn)治愈。非手術(shù)治療應(yīng)掌握適應(yīng)證，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)治療過程中做好隨時(shí)急診開腹手術(shù)的準(zhǔn)備，確保病人的安全。

　　只要嚴(yán)密觀察病情，加強(qiáng)正確護(hù)理與病情監(jiān)測(cè)，對(duì)提高脾破裂非手術(shù)治療患者的搶救成功率是大有益處的。

　　【參考文獻(xiàn)】

　　1  吳碎秋，陶瑞宜。外傷性脾破裂非手術(shù)治療的監(jiān)測(cè)與護(hù)理。溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2004.36（6）：483.

　　2  姜洪池，喬海泉。脾臟損傷外科治療的現(xiàn)代觀。腹部外科雜志，1998.11（2）：55-56.