作者：熊煒，何武，胡小苗，孟冰，魏來(lái)

　　【摘要】  目的  探討腹腔鏡下輸尿管上段切開(kāi)取石術(shù)的臨床意義和初步經(jīng)驗(yàn)。方法  從2004年5月～2005年10月筆者共完成腹腔鏡下輸尿管上段切開(kāi)取石8例，即左側(cè)6例，右側(cè)2例；輸尿管上段結(jié)石5側(cè)（例），輸尿管中段結(jié)石3側(cè)（例）。結(jié)果  手術(shù)均取得成功，手術(shù)時(shí)間為55～156min，平均84min，失血20～50ml，術(shù)后住院時(shí)間為3～5天，無(wú)尿漏，隨訪2個(gè)月～1年，輸尿管無(wú)狹窄，原有積水消失或減輕。結(jié)論  腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)創(chuàng)傷輕、痛苦少、恢復(fù)快，是治療輸尿管結(jié)石有效、可行的微創(chuàng)技術(shù)，可望替代開(kāi)放輸尿管切開(kāi)取石術(shù)。

　　【關(guān)鍵詞】  腹腔鏡；輸尿管結(jié)石；手術(shù)

　　本院從2004年5月～2005年10月通過(guò) 腹腔鏡完成輸尿管切開(kāi)取石術(shù)8例，手術(shù)均取得成功，術(shù)后恢復(fù)順利，近期效果滿(mǎn)意，報(bào)告如下。

　　1  資料與方法

　　1.1  一般資料  本組8例，男5例，女3例；年齡26～67歲，平均48.4歲。病程2天～1.5年。合并糖尿病2例、高血壓病3例；輸尿管上段結(jié)石5側(cè)（例），輸尿管中段結(jié)石3側(cè)（例）；均有病側(cè)腰痛酸脹病史，曾做ESWL治療失敗1例。經(jīng)B超、KUB+IVU檢查明確診斷；8例患者均為陽(yáng)性結(jié)石，結(jié)石1.5cm×1.0cm～2.2cm×1.6cm大小，均合并不同程度的腎積水。

　　1.2  手術(shù)方法  全部病例均于全身麻醉下行腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)。術(shù)日清晨復(fù)查KUB確定結(jié)石位置有無(wú)變化，術(shù)前留置導(dǎo)尿管，采用90°側(cè)臥位，作穿刺建立工作孔，經(jīng)3個(gè)穿刺點(diǎn)分別插入水囊擴(kuò)張導(dǎo)管或穿刺套管：第1個(gè)穿刺點(diǎn)選在肋緣下2cm骶脊肌外緣，順著肋骨方向切一大小1.5～2.0cm的切口，手指分離至腰背筋膜，切開(kāi)腰背筋膜后，用手指在腹膜后先擴(kuò)出一腔隙，然后，將自制的水囊擴(kuò)張導(dǎo)管插入后腹膜間隙，注水300～350ml，擴(kuò)張約5min，放出注水。第2穿刺點(diǎn)選在腋中線髂嵴上緣交界上方2cm或髂前上棘上方2cm，切一個(gè)1.5cm的切口，插入粗10mm穿刺套管，放入腹腔鏡，注入CO2.壓力為1.3～1.9kPa.第三個(gè)穿刺點(diǎn)選在肋緣下2cm與腋前線交界處，切一個(gè)1.5cm的切口，插入直徑為5mm穿刺套管。分離并探及輸尿管，找到結(jié)石，縱向銳性切開(kāi)結(jié)石區(qū)輸尿管，取出結(jié)石；內(nèi)置雙J管，用5-0可吸收線縫合輸尿管切口，沖洗手術(shù)野，置放引流管，縫合穿刺口后結(jié)束手術(shù)。

　　2  結(jié)果

　　8例患者均成功手術(shù)取凈輸尿管結(jié)石，術(shù)中無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放性手術(shù)者。手術(shù)時(shí)間為75～156min，平均84min，失血20～50ml，8例腎盂積水均有所減輕，無(wú)積水加重情況。

　　3  討論

　　ESWL誕生以來(lái)，輸尿管結(jié)石的手術(shù)率大為降低。而輸尿管鏡等微創(chuàng)手術(shù)的出現(xiàn)，已經(jīng)逐漸取代開(kāi)放手術(shù)成為輸尿管結(jié)石的主要治療手段。輸尿管鏡下取石術(shù)處理輸尿管中下段結(jié)石已成為許多醫(yī)院的首選方法，其結(jié)石取凈率可達(dá)100%，手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，顯著縮短住院日，具有開(kāi)放性手術(shù)無(wú)法比擬的優(yōu)越性［4］。但對(duì)于上段輸尿管結(jié)石的治療，它的應(yīng)用受到許多限制，其主要原因在于不能將結(jié)石有效擊碎，或結(jié)石上移進(jìn)入腎內(nèi)，使其結(jié)石清除率較下段結(jié)石顯著降低［5］，對(duì)于較大的輸尿管結(jié)石、梗阻時(shí)間較長(zhǎng)、內(nèi)科治療或ESWL失敗或無(wú)法得到輸尿管鏡治療的結(jié)石患者，開(kāi)放手術(shù)治療仍然有很強(qiáng)的適應(yīng)證。

　　腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)有兩種途徑，一種經(jīng)腹腔，另一種經(jīng)腹膜后。與開(kāi)放性手術(shù)相同，經(jīng)腹膜后腹腔鏡手術(shù)途徑不經(jīng)腹腔，分離組織少，損傷小，對(duì)腸道功能的影響小，患者恢復(fù)快，故我們都選擇腹膜后途徑［1］。在腹腔鏡下做輸尿管切開(kāi)取石術(shù)用于臨床以逾10年［6］，手術(shù)時(shí)間從最早報(bào)道的平均158min至最近報(bào)道的平均111min，有了長(zhǎng)足的進(jìn)步。手術(shù)的并發(fā)癥如尿漏、下肢血管栓塞、腸梗阻等主要和手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)或手術(shù)未能完善解決內(nèi)引流等問(wèn)題有關(guān)。本組手術(shù)平均耗時(shí)84min，完善了TROCRA安置、結(jié)石定位、內(nèi)引流和縫合等技術(shù)，使手術(shù)順利，術(shù)后并發(fā)癥少，近期效果滿(mǎn)意。套管的選位首先對(duì)結(jié)石有初步心理定位，鏡子位于臍緣，如體形較胖的患者可選位于平臍腹直肌外側(cè)緣，一般結(jié)石與鏡子所用穿刺孔之距離約15～20cm，以此孔為中心并對(duì)稱(chēng)于結(jié)石點(diǎn)之連線（虛擬）作等腰直角三角形，邊長(zhǎng)約10～15cm，三角形的另二點(diǎn)為操作孔所在點(diǎn)，這樣鏡子的照射方向與術(shù)者一致，方向感容易掌握，操作鉗基本平行或垂直于輸尿管，兩操作鉗的角度使兩手較為自然而能夠操作自如并有利于縫合。

　　腹腔鏡切開(kāi)取石術(shù)前確定輸尿管結(jié)石的位置非常重要。上段結(jié)石由于相當(dāng)部分病人均有腎積水至腎體積增大，下極下移，覆蓋更多的輸尿管，因此輸尿管上段偏上部分多位于腎下極附近，所以，腎下極是定位上段結(jié)石的重要標(biāo)記，手術(shù)時(shí)打開(kāi)腎囊后將腎下極分離并托起，輸尿管會(huì)隨腎臟上托而上浮，在張力較大的組織上稍作分離即能見(jiàn)到輸尿管；由于輸尿管從入盆腔口髂血管交叉點(diǎn)開(kāi)始遠(yuǎn)離脊柱并距側(cè)腹膜較近，因此，探查輸尿管中段結(jié)石或輸尿管上段近髂血管交叉區(qū)的結(jié)石，應(yīng)以入盆腔口髂血管為標(biāo)記，打開(kāi)側(cè)腹膜后在髂血管消失處或生殖血管附近仔細(xì)探查，容易找到輸尿管；另外，病變處一般都有粘連和結(jié)石上方腎盂、輸尿管的擴(kuò)張或積水，探查過(guò)程中出現(xiàn)粘連或擴(kuò)張之尿路，也是探查結(jié)石的一種標(biāo)記，從此處探查至輸尿管質(zhì)硬處或隆起處即可找到結(jié)石。切開(kāi)輸尿管前用無(wú)損傷鉗夾住或托起或壓迫結(jié)石上方輸尿管將其固定，避免結(jié)石上移并利于切開(kāi)，切開(kāi)時(shí)于結(jié)石區(qū)以及結(jié)石上方之?dāng)U張輸尿管縱行切開(kāi)全層輸尿管，切口略長(zhǎng)于結(jié)石長(zhǎng)度，再用分離鉗將結(jié)石充分游離后完整取出。輸尿管切口的縫合用5-0可吸收帶針線，取其針端線約15～20cm；間斷縫合或連續(xù)縫合，縫合時(shí)注意準(zhǔn)確對(duì)合輸尿管黏膜，縫合組織不要過(guò)多，以免術(shù)后發(fā)生管腔狹窄。

　　本組病例輸尿管結(jié)石體積較大，結(jié)石以上的輸尿管多有明顯積水故放置支架管。有的術(shù)者取石后縫合或不縫合輸尿管，但在從引流管引流尿液尿漏的時(shí)間上沒(méi)有明顯差別。尿漏時(shí)間最長(zhǎng)的是輸尿管切開(kāi)取石后既未縫合，又未放置支架管者［2.3］。選擇合適的雙J管，不僅可以探查輸尿管的通暢情況，也可減少或避免術(shù)后尿漏和輸尿管狹窄。本組病例均放置支架管，雖然術(shù)后隨訪恢復(fù)良好，未發(fā)現(xiàn)狹窄，但是，由于病例數(shù)有限和缺少更長(zhǎng)期的隨訪，尚不能得出不會(huì)發(fā)生輸尿管狹窄的結(jié)論。

　　腹腔鏡的操作、套管的最佳安置、準(zhǔn)確的解剖定位、良好的尿路內(nèi)引流、嫻熟的縫合技術(shù)是手術(shù)成功的關(guān)鍵，手術(shù)安全有效、創(chuàng)傷輕、并發(fā)癥少、痛苦小、恢復(fù)快；對(duì)于腎功能不全的患者特別是急需解除輸尿管梗阻的病例，與開(kāi)放手術(shù)相比更具優(yōu)越性，因此，腹腔鏡下輸尿管切開(kāi)取石術(shù)將逐漸替代開(kāi)放性手術(shù)，成為輸尿管結(jié)石適宜的手術(shù)方法。

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