雷米普利片使用方法

2008-06-24 16:50 來源：

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　　藥理：

　　雷米普利片2.5mg/片，為淡黃色至黃色帶有刻痕的異形片

　　雷米普利片5mg/片，為粉色帶有刻痕的異形片

　　主要成分及其化學名稱：雷米普利

　　分子式：C₂₃H₃₂N₂O₅

　　分子量：416.5

　　藥理毒理：

　　雷米普利是一個前體藥物，從胃腸道吸收后在肝臟水解生成有活性的血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）抑制劑-雷米普利拉，是強效和長時間作用的ACE抑制劑。服用雷米普利會導致血漿腎素活性的升高，和血管緊張素Ⅱ及醛固酮血漿濃度的下降。因為血管緊張素Ⅱ的減少，ACE抑制劑可導致外周血管擴張和血管阻力下降，從而產(chǎn)生有益的血流動力學效應(yīng)。有證據(jù)顯示，組織ACE，尤其是血管系統(tǒng)-而不是循環(huán)中的ACE，是決定血流動力學效應(yīng)的主要因素。

　　同激肽酶Ⅱ一樣，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶也能降解緩激肽。有證據(jù)顯示，雷米普利拉引起的ACE抑制，對激肽釋放酶-激肽-前列腺素系統(tǒng)能產(chǎn)生某些效應(yīng)。有人推測這一機制參與了雷米普利的降壓和代謝作用。

　　高血壓患者服用雷米普利后導致臥位和立位血壓的下降。在服藥后的1-2小時內(nèi)就產(chǎn)生明顯的降壓效應(yīng)；峰值效應(yīng)出現(xiàn)在服藥后的3-6小時；已顯示治療劑量的降壓效應(yīng)至少可以維持24小時。

　　在鼠、兔和猴身上進行的生殖毒理學研究沒有發(fā)現(xiàn)任何致畸作用。無論雄性還是雌性鼠身上都沒有發(fā)現(xiàn)對生殖能力的損害。妊娠和哺乳期間的雌鼠，每日給予50mg/kg或更大劑量的雷米普利，會使后代產(chǎn)生不可逆的腎臟損害（腎盂的擴張）。

　　藥代動力學：

　　雷米普利口服給藥后能被迅速地從胃腸道吸收，在1小時之內(nèi)即可達到血漿峰濃度。其活性代謝產(chǎn)物-雷米普利拉的峰值血漿濃度出現(xiàn)在用藥后的2-4小時以內(nèi)。

　　雷米普利拉的血漿峰濃度以多相方式下降。如雷米普利5-10mg每日1次給藥，經(jīng)數(shù)日后雷米普利拉的有效半衰期是13-17小時；以較低的劑量（雷米普利1.25-2.5mg）給藥時，有效半衰期明顯延長。這種差異與極低血漿濃度時觀察到的雷米普利拉的濃度時間曲線的長終末相有關(guān)。這一終末相不依賴于藥物劑量，提示同雷米普利拉結(jié)合的酶的作用是可飽和的。雷米普利常用劑量，每日1次給藥，大約在4天后可達到雷米普利拉的穩(wěn)態(tài)血漿濃度。

　　雷米普利幾乎能被完全地代謝，其代謝產(chǎn)物主要從腎臟排泄（大約60％從尿中排泄，40％從糞便排泄）。除其活性代謝產(chǎn)物-雷米普利拉以外，其它沒有活性的代謝產(chǎn)物包括二酮哌嗪酯、二酮哌嗪酸及其耦合物。

　　適應(yīng)癥：

　　-原發(fā)性高血壓

　　-急性心肌梗死2-9天后出現(xiàn)的輕到中度心力衰竭（NYHAⅡ和Ⅲ）

　　用法用量：

　　1.單劑量和每天給藥量的劑量學

　　注意：在雷米普利片治療初期可能會引起血壓過度降低，尤其是患者伴有鹽和/或體液流失（如嘔吐/腹瀉，利尿治療），心衰-尤其是心肌梗死后-或嚴重高血壓。

　　如果可能，開始用雷米普利片治療前，應(yīng)糾正鹽和/或體液流失，減少或停用現(xiàn)正使用的利尿劑（在心衰患者，必須權(quán)衡容量負荷過重的風險）。

　　這些患者的治療應(yīng)當以最低單劑量開始，早晨服用1.25mg雷米普利。

　　首劑后，每當雷米普利片和/或利尿劑劑量增加時，這些病人應(yīng)給予醫(yī)療監(jiān)護至少8小時，以免發(fā)生難以控制的低血壓反應(yīng)。

　　患有惡性高血壓或心衰的患者-尤其是急性心肌梗死后-用雷米普利片治療時應(yīng)住院。

　　除非另有醫(yī)囑，以下劑量推薦適用于腎功能正常的患者：

　　原發(fā)性高血壓：

　　起始劑量一般為2.5mg雷米普利片晨服，如果該劑量血壓不能恢復正常，可增加至每天5mg.

　　增加劑量時應(yīng)該有最小3周的間隔。維持劑量一般為每日2.5~5mg，量大劑量不超過每日10mg.

　　急性心肌梗死后（2-9）輕中度心衰（NYHAⅡ和Ⅲ）的治療：

　　注意：雷米普利片治療的調(diào)節(jié)只能在血流動力學穩(wěn)定的病人住院的情況下進行。

　　同時服用其它抗高血壓藥物的患者，必須小心監(jiān)測，以免發(fā)生低血壓。

　　起始每日劑量一般為2.5mg，早晚分服。

　　如果此起始劑量患者耐受不了（如血壓過低），應(yīng)該降低到1.25mg，早晚分服。

　　根據(jù)患者的情況，劑量可增加。間隔1-2天劑量可加倍，至每日量大劑量5mg雷米普利，早晚分服。

　　中度腎功能損害患者（肌酐清除率30-60ml/min或血清肌酐濃度>1.2且<1.8mg/dI）：老年患者（超過65歲）或糖尿病患者的劑量起始劑量為1.25mg晨服（見起始劑量注意事項），維持量通常為每天2.5mg雷米普利片。每天最大劑量不能超過5mg雷米普利片。

　　2.給藥方法和持續(xù)時間

　　不管什么時候就餐，足量液體吞服即可。依適應(yīng)癥和劑量的不同，指定的每日劑量可在早晨一次完全服用或分成兩次（早晚各一次）服用。

　　加服利尿劑可增強雷米普利片的降壓效果。

　　對急性心肌梗死后出現(xiàn)心衰的患者，不得早于梗死后2日內(nèi)開始服用雷米普利片，但也不應(yīng)遲于梗死后10天才開始服用。另外建議給予雷米普利片至少15個月。

　　禁用慎用：

　　下列情況不能給予雷米普利：

　　-對雷米普利或任何其它成份過敏者。

　　-已知的血管神經(jīng)性水腫病史（如先前用ACE抑制劑治療發(fā)生血管神經(jīng)性水腫）。

　　-腎動脈狹窄（雙側(cè)或單腎患者）。醫(yī)學教育網(wǎng)搜集整理

　　-腎移植后

　　-血流動力學相關(guān)的主動脈或二尖瓣狹窄，或肥厚性心肌病。

　　-原發(fā)性醛固酮增多癥。

　　-妊娠（開始治療之前必須排除妊娠的可能性，并采取避孕措施）。

　　-哺乳（需要斷奶）

　　當雷米普利片用于急性心肌梗死后輕到中度心力衰竭時，有下列額外禁忌癥：

　　-持續(xù)的低血壓（收縮壓低于90mmHg）

　　-直立性低血壓（坐位1分鐘后收縮壓降低≥20mmHg）

　　-嚴重心衰（NYHAⅣ）

　　-不穩(wěn)定心絞痛

　　-威脅生命的室性心律失常

　　-肺原性心臟病

　　由于缺乏治療經(jīng)驗，雷米普利片不能用于下列情況：

　　-嚴重的腎損害（肌酐清除率<30ml/min）

　　-透析

　　-原發(fā)性肝臟疾病或肝功能損害

　　-未經(jīng)治療的、失代償性心力衰竭

　　-兒童

　　用雷米普利片治療期間，不能使用聚丙烯腈或甲基烯丙基硫化鈉高通量濾膜（如AN69）透析或血液過濾。

　　如果急需透析或血液過濾，須先轉(zhuǎn)換成另一類（非AcE抑制劑）抗高血壓或者急性心肌梗死后治療心力衰竭的藥物，或者必須使用一種不同的透析膜（見“注意事項”）。

　　口服ACE抑制劑的患者，在使用硫酸葡聚糖進行LDL（低密度脂蛋白）分離清除時，可能發(fā)生威脅生命的過敏樣反應(yīng)。

　　針對昆蟲毒素（如：蜜蜂或黃蜂）的脫敏治療同時服用ACE抑制劑，可能觸發(fā)過敏樣反應(yīng)（如血壓下降、氣短、嘔吐、皮膚過敏），有時可能威脅生命。昆蟲叮咬后也可出現(xiàn)過敏反應(yīng)（如：蜜蜂或黃蜂叮咬）。

　　如果必須進行LDL洗脂或者昆蟲毒素脫敏治療，須臨時用其它藥物替代ACE抑制劑治療高血壓或急性心肌梗死后出現(xiàn)的心衰（見“注意事項”）。

　　以下情況僅在獲益明確大于風險，并對有代表性的臨床和實驗室指標規(guī)律監(jiān)測后才可使用雷米普利片：

　　-臨床相關(guān)的蛋白尿（每天超過1g）

　　-臨床相關(guān)的電解質(zhì)紊亂

　　-免疫反應(yīng)紊亂或結(jié)締組織疾?。ㄈ缂t斑狼瘡、硬皮病）

　　-同時全身用藥抑制免疫反應(yīng)（如皮質(zhì)甾類、細胞抑制劑、抗代謝類），別嘌呤醇，普魯卡因胺或者鋰。

　　注意：（見單劑量和每天給藥量的劑量學）

　　在服用雷米普利片前必須檢查腎功能。尤其在開始治療時，只有在對患者的血壓和/或有代表性的實驗室指標加強監(jiān)控的情況下，以下患者才可給予雷米普利片：

　　-鹽和/或體液流失醫(yī)學教育網(wǎng)搜集整理

　　-腎功能損害

　　-嚴重高血壓

　　-年齡超過65歲

　　-心力衰竭，尤其在急性心肌梗死后

　　孕婦及哺乳期婦女用藥：

　　育齡期婦女在給予雷米普利片之前必須排除妊娠，在使用雷米普利片治療期間這些婦女必須采取適當?shù)?a href="http://www.348239.com/jibing/biyun/" target="_blank" title="避孕" class="hotLink">避孕措施。如果在使用雷米普利片治療期間發(fā)生了妊娠，在咨詢醫(yī)生后必須采取對兒童危險較低的其它治療，這是因為孕期服用雷米普利片，尤其是懷孕的最后6個月，可能導致胎兒損傷。

　　如果在哺乳期間需要使用雷米普利片治療，必須停止母乳喂養(yǎng)。

　　兒童用藥：

　　雷米普利片沒有進行兒童用藥的研究，因此不推薦用于這一年齡組的患者。

　　老年患者用藥：

　　在同時使用利尿劑，有充血性心力衰竭或腎功能或肝功能不全的老年人，雷米普利片的使用應(yīng)該謹慎。應(yīng)根據(jù)血壓控制的需要仔細調(diào)節(jié)劑量。

　　給藥說明：

　　在雷米普利片治療期間，如果使用某些聚丙烯腈或甲基烯丙基硫化鈉高通量濾膜（如AN69）緊急透析或血液過濾，有發(fā)生過敏樣超敏反應(yīng)的危險，甚至發(fā)生威脅生命的休克。

　　使用硫酸葡聚糖進行低密度脂蛋白分離清除或者使用昆蟲毒素脫敏治療期間，不能服用雷米普利片（見“禁忌癥”）。

　　藥物過量：對藥物過量或中毒，治療措施依藥物攝入的性質(zhì)和時間，以及癥狀的類型和嚴重程度而定。

　　除了常規(guī)排出雷米普利的措施以外（如洗胃、雷米普利片服后30分鐘內(nèi)服用吸收劑和硫酸鈉），必須在強化護理下監(jiān)測和糾正生命參數(shù)。雷米普利幾乎不能通過透析除去。

　　在發(fā)生低血壓的情況下，首先給予氯化鈉和容量負荷，如果沒有反應(yīng)，還應(yīng)靜脈注射兒茶酚胺?？梢钥紤]用血管緊張素Ⅱ治療。如果發(fā)生頑固的心動過緩，應(yīng)進行起搏治療。

　　必須不斷地監(jiān)測電解質(zhì)和血清肌酐的濃度。

　　不良反應(yīng)：

　　在使用雷米普利片或其它ACE抑制劑治療期間，已觀察到如下列不良反應(yīng)：

　　心血管：

　　偶爾地，尤其在使用雷米普利片治療的初始階段和伴有鹽和/或體液流失的患者（如先前的利尿劑治療）、心衰-尤其是急性心肌梗死后，嚴重高血壓，當雷米普利片和/或利尿劑的劑量增加時，可能會出現(xiàn)血壓過度降低（低血壓，直立性低血壓），伴有頭暈、頭重腳輕（一些病人注意力喪失）、出汗、虛弱、視覺障礙等癥狀，罕見意識喪失（暈厥）。

　　個別病例使用ACE抑制劑發(fā)生下列與血壓明顯下降相關(guān)的不良反應(yīng)：心動過速，心悸，心絞痛，心肌梗死，TIA，腦卒中。可能出現(xiàn)心律失常或者心律失常加重；在用雷米普利片治療期間，由于血管狹窄引起的循環(huán)紊亂可以加重。

　　腎臟：

　　偶而可發(fā)生腎損害或者腎損害加重，在個別病例導致急性腎功能衰竭。觀察發(fā)現(xiàn)罕有蛋白尿，有時蛋白尿伴有腎功能惡化。

　　呼吸道：

　　有時干咳無痰和支氣管炎，罕見氣短、鼻竇炎、鼻炎，個別病例可能發(fā)生支氣管痙攣、舌炎和口腔干燥。

　　個別病例ACE抑制劑引起的血管神經(jīng)性水腫可能進展并累及喉、咽和/或舌。推薦采取下列緊急措施：

　　立即皮下注射0.3-0.5mg腎上腺素或者在心電圖和血壓監(jiān)測下緩慢靜脈注射0.1mg腎上腺素，接著糖皮質(zhì)激素全身給藥。

　　也推薦抗組胺藥物和H2受體拮抗劑靜脈給藥。除腎上腺素外，在已知C1滅活劑（補體C1酯酶抑制劑）缺乏時，可以考慮使用C1滅活劑。

　　胃腸道/肝臟：

　　偶爾出現(xiàn)胃腸道副作用，如胃痛、惡心、嘔吐、上腹部不適（一些病例胰酶升高）和消化系統(tǒng)紊亂，很少發(fā)生嘔吐、腹瀉、便秘和食欲喪失。

　　在ACE抑制劑治療期間，曾有一個綜合征的罕見報道，開始時為膽汁郁積型黃疸，接著發(fā)展為肝壞死（有時會致命）。該不良反應(yīng)同用藥的關(guān)系尚不清楚。

　　如果出現(xiàn)黃疸或顯著的肝酶升高，必須停止用雷米普利片治療，并將病人置于醫(yī)療監(jiān)護之下。

　　在用ACE抑制劑治療期間，個別病例發(fā)生肝功能異常、肝炎、胰腺炎和腸梗阻（不全梗阻）。

　　皮膚，血管：

　　偶發(fā)皮膚過敏反應(yīng)，如斑丘疹或苔癬疹或皮疹，蕁麻疹和瘙癢罕見，可能發(fā)生嚴重的皮膚反應(yīng)，如多形紅斑或累及唇、臉和/或四肢的血管神經(jīng)性水腫，需要停用雷米普利治療。也可能發(fā)生較輕微的非血管神經(jīng)性水腫，如踝關(guān)節(jié)周圍。

　　在使用ACE抑制劑治療期間，極少見牛皮癬樣疹或天皰瘡樣疹、皮膚對光過敏、面紅、結(jié)膜刺激、脫發(fā)、指甲松離及加重或引起雷諾現(xiàn)象。

　　個別病例上述皮膚反應(yīng)可能伴有發(fā)熱、肌痛、關(guān)節(jié)痛/關(guān)節(jié)炎、血管炎、嗜酸性粒細胞增多癥和/或抗核抗體滴度增加。

　　如果懷疑是嚴重的皮膚反應(yīng)，立即同醫(yī)生聯(lián)系，如果必要，必須中止雷米普利片的治療。

　　神經(jīng)系統(tǒng)：

　　少見的副作用是頭痛和疲勞。罕見的不良反應(yīng)是困倦和嗜睡、憂郁、睡眠紊亂、軟弱無力、性欲下降、感覺異常、平衡失調(diào)、神志迷亂、焦慮、神經(jīng)質(zhì)、疲乏、顫抖、聽力障礙（如耳鳴）、視力模糊和味覺紊亂或者短暫喪失。

　　血細胞計數(shù)的變化，實驗室參數(shù)：

　　血紅蛋白濃度、紅細胞壓積、白細胞或血小板計數(shù)偶爾可能下降。尤其是腎功能損害，結(jié)締組織病，或同時服用別嘌呤醇、普魯卡因酰胺或一些抑制免疫反應(yīng)藥物的患者，罕見貧血、血小板減少癥、中性粒細胞減少癥、嗜酸性粒細胞增多癥。個別病例出現(xiàn)粒細胞減少癥或全細胞減少癥（如引起骨髓抑制的結(jié)果）。

　　有報道個別病例發(fā)生同G-6-PDH缺乏相關(guān)的溶血/溶血性貧血，尚無證據(jù)證明該不良反應(yīng)同ACE抑制劑有因果關(guān)系。

　　尤其是腎功能損傷的患者，罕見血清尿素氮、肌酐和血鉀濃度升高（高鉀血癥），血鈉濃度可能下降。在糖尿病患者已觀察到血清鉀濃度的升高。

　　可檢出尿蛋白排出量增加。

　　個別病例可能出現(xiàn)膽紅素和肝酶濃度的增加。

　　注意：在用雷米普利片治療前和治療期間，應(yīng)定期檢查上述實驗室指標。

　　建議短期內(nèi)檢查血清電解質(zhì)、肌酐濃度和血象，尤其是在治療開始時，以及處于危險中的病人（腎功能損害和結(jié)締組織疾病的患者），或者使用免疫抑制劑、細胞抑制劑、別嘌呤醇、普魯卡因酰胺治療的患者。

　　用雷米普利片治療期間，如果有發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大和/或咽喉疼痛癥狀，必須立即檢查白細胞計數(shù)。

　　注意患者反應(yīng)：

　　用此藥治療需要定期醫(yī)學檢查。由于個體反應(yīng)的差異，一些患者的反應(yīng)可以發(fā)生明顯的改變，以至于他們駕車、操作機器或者工作時沒有扶手或者安全支點的能力受到損害，在用藥初期、增加劑量時或者改變劑型或者同時飲酒時尤其如此。

　　相互作用：

　　與雷米普利片或其它ACE抑制劑聯(lián)合用藥有如下相互作用：

　　-氯化鈉能減弱雷米普利片的降壓和緩解心衰癥狀的效果。