概述

　　世界上有毒蛇近500種，我國至少有50種，主要分布于長江以南地區(qū)。常見的毒蛇主要有①眼鏡科（眼鏡蛇、眼鏡王蛇、金環(huán)蛇、銀環(huán)蛇）；②蜂蛇科分為蜂亞蛇科 （ 蜂蛇），蝮亞蛇科 （尖吻腹、竹葉青和腹蛇）；③海蛇科（海蛇） .全世界每年被毒蛇咬傷 （venomous snake bite） 致死者約有 20000~25000 人，其中尤以印度、斯里蘭卡、泰國等東南亞國家為多。我國廣東、廣西、福建、臺灣、湖南、湖北、云南、江西、浙江、江蘇、貴州、四川、上海等地均有發(fā)病。長江以北以蝮蛇為常見，東南沿海有海蛇。被毒蛇咬傷機會較多的人群為農(nóng)民、漁民、野外工作者和從事毒蛇研究人員。咬傷部位以手、臂、足、腿為常見。毒蛇咬傷以夏、秋兩季為多見。

　　發(fā)病機制

　　1、毒蛇口內(nèi)有毒腺，由排毒管與牙相連。當(dāng)毒蛇咬人時，毒腺收縮，蛇毒通過排毒管，經(jīng)過有管道或溝的牙，注入人體組織。一般毒腺內(nèi)貯有蛇毒液約0.1~1.5時，大蛇可有5ml.咬時約射出毒腺內(nèi)貯量的一半。蛇毒液呈淡黃色、玻王白色、白色或無色。蛇毒成分復(fù)雜，干蛇毒約 90% 為蛋白質(zhì)，主要為酶和非酶多膚毒素以及非毒蛋白質(zhì)。

　　2、蛇毒對傷口局部的作用：

　　蛇毒中的神經(jīng)毒可麻痹感覺神經(jīng)末梢，引起肢體麻木；阻斷運 動神經(jīng)與橫紋肌之間的神經(jīng)沖動，引起癱瘓。所含磷脂酶 A 2 （phospholipase- A 2 ） 可釋放組胺、 5- 羥色膠和緩動素，引起傷口局部組織水腫、炎癥反應(yīng)和疼痛；透明質(zhì)酸酶 （hyaluronidas） 使局部炎癥進一步擴展。蛋白質(zhì)溶解酶破壞血管壁，引起出血，損傷組織，局部壞死。

　　3、蛇毒對全身的作用：

　　由于各種毒蛇的蛇毒成分不完全相同，因此對全身的損害亦有差別。已知蜂蛇的 L - 氨基酸氧化酶 （L-aminoacdoxidase） 是一種多膚神經(jīng)毒；α -銀環(huán)蛇毒 （ α -blingamtoxin） 和眼鏡蛇毒 （cobrotoxin） 是后突觸α神經(jīng)毒，可與運動終板的乙酰膽堿受體結(jié)合，使乙酷膽堿不發(fā)揮作用；β - 銀環(huán)蛇毒 （ β -bungarotoxin） 或響尾蛇毒 （rotoxin） 等是前突觸β神經(jīng)毒，抑制乙酷膽堿的釋放。眼鏡蛇、金環(huán)蛇的磷脂酶 A 2 作用在前突觸，阻斷神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)，引起骨髓肌和心肌損傷。海蛇毒的肌毒遠較神經(jīng)毒為重，特別對骨髓肌的損害更為明顯，產(chǎn)生大量肌球蛋白和鉀離子。蜂蛇科的糖蛋白 （glycoprotein） 可激活凝血因子 X ，精氨酸酶水解酶 （arginine ester hydrolase） 激活凝血因子V.眼鏡蛇科的鋅金屬蛋白 （zinc metalloprotein） 激活凝血酶原形成凝血酶，促進血液凝固；尖吻腹蛇毒具有凝血酶樣作用，進入血液后直接作用于纖維蛋白原，使其轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，加速血液凝固，其最終結(jié)果可引起彌散性血管內(nèi)凝血。腹亞蛇科的另一種蛋白水解酶 （protease） 則裂解纖維蛋白分子而引起出血。蛇毒的磷脂酶 A 2 ，即卵磷脂酶 （lecithin-ase） 具有神經(jīng)毒、心臟毒、溶血和增加血管滲透性的作用。透明質(zhì)酸激酶促使蛇毒擴散和組織損傷。毒蛇種類極多，蛇毒成分復(fù)雜，一般而言，眼鏡蛇科的蛇毒以神經(jīng)毒為主，蜂蛇科和蝮亞蛇科的蛇毒以心臟毒和凝血障礙為明顯，而海蛇科的蛇毒則以肌毒為突出。

　　臨床表現(xiàn)

　　眼鏡蛇科和海蛇科的蛇毒分子小，咬后迅速進入血液循環(huán)，因而發(fā)病很快；蜂蛇的蛇毒分子較大，緩慢地由淋巴系統(tǒng)吸收后才出現(xiàn)癥狀。眼鏡蛇和烙鐵頭的蛇毒接觸粘膜吸收后可引起全身中毒。根據(jù)蛇毒的主要毒性作用，毒蛇咬傷的臨床表現(xiàn)可歸納為以下三類。

　　一、神經(jīng)毒損害眼鏡蛇咬傷后，局部傷口反應(yīng)較輕，僅有微癢和輕微麻術(shù)、疼痛或感覺消失。約1~6小時后出現(xiàn)全身中毒癥狀。首先感到全身不適、四肢無力、頭暈、眼花，相繼有胸悶、呼吸困難、惡心和暈厥。接著出現(xiàn)神經(jīng)癥狀迅速加劇，主要為眼險下垂、視力模糊、斜視、語言障礙、咽下困難、流涎、眼球固定和瞳孔散大。重癥患者呼吸由淺而快和不規(guī)則，最終出現(xiàn)中樞性或周圍性呼吸衰竭。

　　二、心臟毒和凝血障礙毒損害蝰蛇和竹葉青蛇咬傷后，癥狀大都在 0.5~3 小時出現(xiàn)。 局部有紅腫，疼痛，常伴有水痛、出血和壞死。腫脹迅速向肢體上端擴展，并引起局部淋巴結(jié)腫痛。全身中毒癥狀有惡心、嘔吐、口干、出汗，少數(shù)患者尚有發(fā)熱。美洲尖吻蝮蛇和亞洲蜂蛇咬傷后引起全身廣泛出血，包括顱內(nèi)和消化道出血。大量溶血引起血紅蛋白尿，出現(xiàn)血壓下降、心律失常、循環(huán)衰竭和急性腎衰竭。

　　三、肌毒損害海蛇咬傷的局部僅有輕微疼痛，甚至無癥狀。約30分鐘到數(shù)小時后，患者感覺肌肉疼痛、僵硬和進行性無力。臆反射消失、眼險下垂和牙關(guān)緊閉。橫紋肌大量壞死，釋放餌離子引起嚴(yán)重心律失常，肌球蛋白堵塞腎小管引起少尿、無尿、導(dǎo)致急性腎衰竭。海蛇的神經(jīng)毒害其臨床表現(xiàn)與眼鏡蛇類同。

　　許多眼鏡蛇、蜂蛇常兼有神經(jīng)毒、心臟毒和凝血障礙毒等臨床表現(xiàn)。腹蛇咬傷后的臨床表見與眼鏡蛇相似。因此從臨床表現(xiàn)很難鑒別是哪一種毒蛇咬傷。患者出現(xiàn)面部麻術(shù)、休克、肌肉抽搐、血尿、咯血、消化道出血、顱內(nèi)出血、呼吸困難、心肌炎、急性腎衰竭、彌散性血管句凝血和呼吸衰竭，均提示預(yù)后嚴(yán)重。

　　診斷及鑒別診斷

　　蛇咬傷的診斷一般并不困難，特別已確認(rèn)為某種蛇咬傷或已捕獲到咬傷人的蛇，應(yīng)鑒別是否系毒蛇咬傷和非毒蛇咬傷。用適宜的單價特異抗蛇毒素，用酶聯(lián)免疫吸收法 （enzyme linked immunosorbent assay） 測定傷口滲液、血清、腦脊液和其他體液中的特異蛇毒抗原，約 15~ 30 分鐘即可得出結(jié)論系何種蛇毒。毒蛇咬傷有時尚需與毒蜘蛛或其他昆蟲咬傷鑒別。

　　毒蛇和非毒蛇咬傷的鑒別：毒蛇咬傷后牙痕呈2個針尖大，局部傷口水腫、滲血、壞死，全身中毒癥狀明顯 ，表現(xiàn)為神經(jīng)毒損害、心臟毒和凝血廣泛內(nèi)障礙、出血、肌毒損害。而非毒蛇咬傷呈2行或4行鋸齒狀淺小牙痕，無局部和全身中毒表現(xiàn)。

　　治療

　　被蛇咬傷，如不能確切排除毒蛇咬傷者，應(yīng)按毒蛇咬傷觀察和處理。密切注意患者的神志、血壓、脈搏、呼吸、尿量和局部傷口等情況。要分秒必爭搶救，被咬傷者要保持安靜，不要驚慌奔走，以免加速毒液吸收和擴散。

　　一、局部處理
    （ 一 ） 繃扎被毒蛇咬傷的股體應(yīng)限制活動。在傷口上方的近心端股體，傷口腫脹部位上側(cè)用繃帶貼皮膚繃緊，阻斷淋巴回流，可延遲蛇毒擴散。避免用止血帶，以免 影響結(jié)扎遠端肢體的血液供應(yīng)，引起組織缺血性壞死。直至注射抗蛇毒血清或采取有效傷口局部清創(chuàng)措施后，方可停止繃扎。

　?。?二 ） 傷口清創(chuàng)在傷口上方近心端，傷口腫脹部位上側(cè)，有效繃扎后，立即沿牙痕作“一”字形切開傷口，進行徹底清洗和吸毒。常用1∶5000 高錳酸鉀溶液，凈水或鹽水清洗傷口。局部消毒后應(yīng)將留在組織中殘牙痕用刀尖或針細心剔除。然后在牙痕傷口處再用1∶5000高錳酸鉀溶液或 2%過氧化氫溶液洗滌傷口，蓋上消毒敷料；并將肢體放在低位，使傷口的滲液容易引流。根據(jù)傷口局部反應(yīng)大小，用膜蛋白酶 2000~5000U 加 0.25%~0.5% 普魯卡因或蒸餾水稀釋，作局部環(huán)封。膜蛋白酶是一種廣譜解毒藥，宜早用。重癥病例可重復(fù)局部應(yīng)用。如出現(xiàn)等麻彥等過敏反應(yīng)，可用抗過敏藥物治療。同時千萬不要因繃扎和清創(chuàng)而延遲應(yīng)用抗蛇毒血清的時間。

　　二、特效解毒措施抗蛇毒血清是中和蛇毒的特效解毒藥，被毒蛇咬傷的患者應(yīng)盡早使用，在20~30分鐘內(nèi)更好。單價特異抗蛇毒素的療效最好，應(yīng)首先選用。但僅在已確知被何種毒蛇咬傷后才能使用。如不能確定毒蛇的種類，則可選用多價抗蛇毒血清?？股叨狙逡话悴捎渺o脈注射，肌內(nèi)注射療效差。應(yīng)用抗蛇毒血清前應(yīng)先做皮內(nèi)試驗，過敏試驗方法：取0.1ml抗血清，加 1.9ml 生理鹽水稀釋20倍，取0.1ml于前臂掌側(cè)皮內(nèi)注射，20~30分鐘后注射部位皮丘在2cm以內(nèi)，且周圍無紅暈和蜘蛛足為陰性。反應(yīng)陰性者方可使用。皮內(nèi)試驗陽性患者如必須應(yīng)用時，應(yīng)按常規(guī)脫敏，并同時用異丙嗪和糖皮質(zhì)激素。各地所生產(chǎn)的抗蛇毒血清效價不一，通常劑量每次3~5支，先用5%葡萄糖溶液稀釋，每支10ml，然后加至500ml內(nèi)，靜脈滴注。我國精制抗蛇毒血清的一次劑量：精制蝮蛇抗毒血清8000U，精制尖吻蝮蛇、銀環(huán)蛇和眼鏡蛇抗蛇毒血清均為10 000U.國外，海蛇抗蛇毒血清l00ml，印度眼鏡蛇多價特異抗蛇毒血清 l00ml ，尖吻腹蛇多價特異抗蛇毒血清 40ml .抗蛇毒血清注射后見效迅速，即可見血壓逐步升高，神志漸漸清醒，約 30 分鐘到數(shù)小時后神經(jīng)癥狀和出血有好轉(zhuǎn)。蛇毒的半衰期為 26~95 小時，因此抗蛇毒血清需用 3~4 天。約有3%~54%患者注射抗蛇毒血清10分鐘到3 小時后出現(xiàn)過敏反應(yīng)。輕者有皮膚瘙癢、尋麻疹、咳嗽、惡心、嘔吐、發(fā)熱、心跳加快和自主神經(jīng)功能紊亂。重者出現(xiàn)血壓下降、氣管痊孿、血管神經(jīng)性水腫或休克。因此，在應(yīng)用抗蛇毒血清前必須準(zhǔn)備好腎上腺素、氫化可的松或地塞米松和抗組膠藥物。一旦發(fā)生抗蛇毒血清有過敏反應(yīng)時，應(yīng)立即停止抗蛇毒血清的注射，立即肌內(nèi)注射 0.1% 腎上腺素 0.5ml 和 0.5ml 加入葡萄糖溶液 20ml 內(nèi)，靜脈緩慢注射 10 分鐘完畢。同時用玻王自酌氫化可的松 200mg 或地塞米松 10mg 靜脈滴注；亦可加用異丙嗪25mg 肌內(nèi)注射。

　　三、中醫(yī)中藥治療臨床實踐證明中醫(yī)中藥在搶救毒蛇咬傷中有豐富的經(jīng)驗和實際的效果。由于我國土地廣闊，各地有針對當(dāng)?shù)氐亩旧哐兄频闹兴幹苿?。例如廣東蛇藥、南通蛇藥和上海蛇藥等中成藥，首次口服10片，以后每隔4~6小時服5片，3~5 天為一療程。因此應(yīng)選擇當(dāng)?shù)厣咚帪楹?。中醫(yī)辨證論治毒蛇咬傷中為各地所采用。

　　四、并發(fā)癥治療呼吸衰竭在毒蛇咬傷中出現(xiàn)早，發(fā)生率高，常需要數(shù)周到10周以上才能恢復(fù)。因此，應(yīng)及時正確地應(yīng)用人工呼吸器。休克、心力衰竭、急性腎衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血等治療，請參閱有關(guān)章節(jié)。

　　五、輔助治療
    （ 一 ） 糖皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素能抑制和減輕組織過敏反應(yīng)和壞死，對減輕傷口局部反應(yīng)和全身中毒癥狀均有幫助。每日劑量：氫化可的松 200~400mg 或地塞米松 10~20mg ，連續(xù) 3~4 天。

　?。?二 ） 防治感染 蛇咬傷的傷口被污染，故應(yīng)給予抗生素和破傷風(fēng)抗毒素 1500U .

　　預(yù)防

　　預(yù)防蛇咬傷，重點應(yīng)對多蛇地區(qū)的居民和被蛇咬傷機會較多的人群進行蛇生活習(xí)慣和蛇咬傷防治知識的宣傳教育。農(nóng)民、漁民、野外工作者和毒蛇研究人員要根據(jù)情況穿戴防護手套和靴鞋。對住宅周圍的雜草、亂石要經(jīng)常清理，使蛇無藏身之地。并有計劃地開展捕蛇活動。