【關鍵詞】  子宮內膜異位癥；，孕激素；，孕激素酮

　　摘要： 目的 探討卵巢子宮內膜異位癥（EMS）病灶對生理狀態(tài)的孕激素水平反應不良是否由局部孕激素受體亞型分布及數量改變或功能缺陷所致。方法 采用RTPCR技術和免疫組織化學方法，檢測45例EMS患者的卵巢異位子宮內膜（卵巢EMS組）和在位內膜（在位內膜組）及35例其他患者的正常子宮內膜（對照組）的孕激素受體PR（A+B）、孕激素受體亞型A、B（PRA、PRB）mRNA及其蛋白的表達。 結果（1）對照組和在位內膜組的PR表達在增生期增強，并隨分泌期逐漸減弱；PRA占優(yōu)勢，PRB/PRA比值在整個月經周期保持相對恒定。（2）卵巢EMS組PRA、PRB、PR（A+B）表達絕對低于對照組（P<0.01），無周期性變化。異位內膜腺上皮PRA表達呈絕對降低，而間質中PRB表達相對增高，PRA不占優(yōu)勢，PRB/PR（A+B）顯著增高（P<0.01）。結論異位子宮內膜存在局部孕激素受體亞型數量和比值改變，可能是子宮內膜異位癥孕激素抵抗現(xiàn)象的主要分子機制。

　　關鍵詞： 子宮內膜異位癥； 孕激素； 孕激素酮

　　Expression of Progesterone Subtype  Receptors and Local Progesterone Resistance in Human Ovarian Endometriosis

　　Qu Junying， Ou Xianghong， Yang Daixing， Zhang Sheng， Lin Jing‘an3， Ma Yanhui

　　1.Department of Obstetrics and Gynecology， The Affiliated First Hospital， Fujian Medical University， Fuzhou 350005， China

　　2.Department of Reproductive Center， Chenzhou People‘`s Hospital， Chenzhou 423000， China

　　3.Department of Pathology， The Affiliated First Hospital， Fujian Medical University， Fuzhou 350005， China

　　ABSTRACT： Objective To study the expression and distribution of progesterone subtype receptors（PR） in ovarian endometriosis.Methods  The levels of PR（A+B） were assessed by RTPCR and PR（A+B） protein were detected by immunohistochemical assay in 45 ovarian endometriosis and their eutopic endometrium and 35 normal endometrium during the same menstrual cycle. Results PR expression was gradually increased during proliferative phase in the normal endometrium and eutopic endometrium， but gradually decreased along with the secretary phase.PRA was dominant during the menstualmenstrual cycle.However， the ratio PRB/PRA was maintained relatively constant.  Compared with the normal endometrium， the expression of PRB and PR（A＋B） mRNA were lower（P<0.01） in ovarian endometriosis and showed no periodic variation during the menstrual cycle. In endometriotic gland epithelial cells， PRA protein was decreased absolutely， whereas in the stroma cell PRB expression was relatively increased and the ratio PRB/PR（A+B） was very significantly higher than that in normal endometrium（P<0.01）。        Conclusion A wide variety of concentrations of the PRB/PRA ratios in the endometriotic tissue might be considered as one of the molecular mechanisms of the progesterone resistance in endometriosis.

　　KEY WORDS： endometriosis； progestin； progesterone

　　子宮內膜異位癥（EMS）是一種雌激素依賴性疾病，已有研究發(fā)現(xiàn)，盡管EMS患者的血清孕激素濃度與正常婦女相同，但腹腔液中孕激素（P）的水平卻是后者的3~4倍[1].臨床病理發(fā)現(xiàn)，異位腺上皮多數保持增生狀態(tài)，黃體期分泌反應差甚至無反應[2].Metzger報告用大劑量的孕激素治療1例EMS患者無效，術后病理報告異位內膜增生活躍，免疫組織化學提示雌激素受體（ER）陰性，而孕激素受體（PR）陽性[3].Zong認為這種孕激素抵抗現(xiàn)象可能是由于缺乏足夠有功能的PR基因[4].筆者設想，可能由于孕激素受體亞型改變，導致孕激素作用缺陷和局部雌激素代謝異常，特研究異位子宮內膜孕激素受體亞型的表達及與該現(xiàn)象有關的分子機制，報告如下。

　　1 對象與方法

　　1.1 對象

　　卵巢EMS患者為2003年11月~2004年12月在福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院及福建省婦幼保健院行腹腔鏡或開腹手術獲取的卵巢異位子宮內膜，共45例（卵巢EMS組），其中35例同時刮取子宮前、后壁內膜組織各1條（在位內膜組）。同法另取35例未經放、化療治療的宮頸癌Ⅰa~Ⅱa患者的子宮標本內膜，以其代表正常子宮內膜（對照組）。所有入選病例均為已婚，術前未用任何激素類藥物治療，無內科合并癥，有正常月經周期（26~31 d），年齡（29±5）歲（23~40歲）。

　　實驗前將卵巢異位子宮內膜標本行HE染色，光鏡下可見子宮內膜腺上皮和間質細胞者入選卵巢EMS組。在位內膜組和對照組子宮內膜月經期根據其月經周期推算，并符合Noye‘s分期病理學圖像[5].

　　1.2 材料

　　1.2.1 引物

　　由上海生工生物技術服務有限公司合成，序列為：PR（A＋B）上游（1950~1967 bp）：5‘AGC CGG TCC GCG TCC AAG3’下游（2174~2191 bp）：5‘CCA CCC AGA GCC CGA GGG3 PRB上游（4~24 bp）：5’ACT GAG CTG AAG GCA AAG GGT3下游（186~204 bp）：5‘GTC CTG TCC CTG GCA GGG C3’PR（A＋B）和PRB目的基因片斷分別為242和201 bp.βactin（內參基因）引物序列： 上游：5‘GGC ATG GGT CAG AAG GAT TCC3’ 下游：5‘ATG TCA CGC CAC GAT TTC CCG C3’管家基因片斷500 bp.以上引物均參照說明書用焦碳酸二乙醇（DEPC）水溶解，終濃度為1 pmol/μL.

　　1.2.2 RTPCR試劑

　　Trizol（RNA提取試劑，美國Promega公司），MMuLV反轉錄酶系統(tǒng)（美國MBI公司）；5 U/μL Taq DNA聚合酶（上海博亞生物技術有限公司）。

　　1.2.3 免疫組織化學試劑

　　鼠抗人PR（A+B）是總的孕激素受體（包含PRA和PRB）結合的單克隆抗體（美國Santa Cruz公司）。鼠抗人PRA、PRB的單克隆抗體，選擇克隆型號hPRa7的一抗，只能識別PRA，不能識別PRB；hPRa2型單克隆抗體特異性識別PRB（美國NeoMarkers公司）。二抗為羊抗鼠免疫球蛋白（美國Dako公司）。

　　1.3  方法

　　1.3.1  取材

　　所有標本取材后用磷酸鹽緩沖液（PBS）沖洗標本3次，在離體后20 min內取新鮮組織50 mg立即凍存于-72 ℃冰箱。卵巢異位子宮內膜組織經HE染色，鏡下確定異位腺上皮和間質細胞。所有待檢標本于2 h內提取總RNA，并立即逆轉錄成cDNA，置于-20 ℃冰箱中備用。一部分標本立即固定于4％多聚甲醛，乙醇脫水，石蠟包埋，切片機連續(xù)切片。

　　1.3.2  RTPCR擴增PR（A＋B）、PRB

　　按照PCR試劑盒說明書進行，應用反應體系50 μL，94 ℃預變性4 min后，按照94 ℃ 30 s→60 ℃ 60 s→72 ℃ 120 s，進行35個循環(huán)，最后72 ℃延伸10 min.

　　1.3.3 免疫組織化學檢測PR（A＋B），PRB，PRA

　　采用免疫組織化學兩步法（labbled dextran polymer method，LDP）進行。

　　1.4  結果判斷

　　1.4.1 擴增產物鑒定

　　取PCR產物8 μL，置1.5％瓊脂糖凝膠中電泳，以puc Mix Marker作為相對分子質量標準，電泳結果用凝膠掃描分析系統(tǒng)（GD2000）對目的基因及βactin進行光密度掃描，以目的基因與βactin基因光密度比值反映該基因mRNA的相對表達水平。

　　1.4.2 免疫組織化學檢測結果判斷

　　由兩位病理科醫(yī)生采用雙盲法判斷實驗結果。3種抗體都表達在腺上皮和間質細胞核內，陽性染色者細胞核內有棕黃色顆粒沉著。判斷標準如下：選擇具有代表性的有異位腺上皮和間質細胞的10個高倍鏡視野（×400）觀察，并隨機計數50個腺上皮及間質細胞，結果依染色強弱和染色百分比兩項來評分。得分標準：弱表達為1分，中度表達為2分，強表達為3分，無表達為0分；半定量得分＝∑陽性細胞染色強度×陽性細胞百分數[3].

　　1.5 統(tǒng)計學處理

　　采用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以x±s表示，等級資料采用頻數計數，非參數檢驗（MannWhitney test）。P<0.05為差別有統(tǒng)計學意義。

　　2  結果

　　2.1  PR（A+B）、PRB mRNA在3組子宮內膜的表達

　　2％瓊脂糖電泳，發(fā)現(xiàn)在同一泳道201，242，500 bp處分別可見PRB、PR（A+B）和βactin產物的清晰條帶，周圍無雜帶（圖1，2）。115例均見內參照βactin mRNA的表達。                M：DNA marker； 1：同增生期卵巢異位內膜PR（A+B）； 2：同增生期卵巢異位內膜PRB； 3： 同分泌期卵巢異位內膜PR（A＋B）； 4： 同分泌期卵巢異位內膜PRB.        PR：孕激素受體。

　　2.1.1  對照組

　　子宮內膜PR（A+B）和PRB mRNA增生期較分泌期表達高（P<0.01），至增生晚期達高峰，分泌期逐漸減少，分泌晚期幾乎無表達，呈周期性改變。但各月經期別間PRB/PR（A+B）mRNA比率差別無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），基本保持一恒定水平（表1）。

　　2.1.2 在位內膜組

　　與月經周期中EMS組與對照組內膜PR（A+B）、PRB mRNA及PRB/PR（A+B）表達的規(guī)律性和量比較，差別無統(tǒng)計學意義（P>0.05，表1）。

　　2.1.3 卵巢EMS組

　　與對照組比較，卵巢EMS異位內膜的PR（A+B）和PRB mRNA總的表達量顯著減少（P<0.01），并且無明顯周期性變化，使分泌晚期的PRB mRNA表達相對高于同期的對照組；PRB/PR（A+B）mRNA的比值顯著高于對照組和在位內膜組（P<0.01），說明卵巢EMS組主要以PRB表達為主，PRA表達顯著減少（圖2，表1）。表1 3組子宮內膜PR（A+B）、PRB mRNA在EMS、在位內膜、對照組子宮內膜的表達（略）

　　2.2 PR（A+B）、PRA和PRB蛋白在3組、內膜腺上皮和間質細胞的表達

　　2.2.1 對照組

　　腺上皮細胞同一細胞核內既表達PRA又表達PRB，增生期PRA和PRB表達相近；增生中晚期達高峰；自分泌早期始，PRA和PRB減少，分泌晚期幾乎無表達。整個月經周期間質主要以PRA表達為主，PRB表達少，增生中晚期達高峰，至分泌晚期仍有散在的細胞表達PRA（圖3）。

　　2.2.2 在位內膜組

　　腺上皮和間質中PRA、PRB的表達量和表達特征與對照組差別無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

　　2.2.3 卵巢EMS組

　　腺上皮細胞PR（A＋B）表達少于對照組（P<0.01），以卵巢EMS單層的腺上皮減少為著，但有完整腺體的腺上皮細胞PR表達高于前者；異位腺上皮中PRB和PRA蛋白表達水平均明顯低于對照組（P<0.01）；異位間質細胞PR（A＋B）水平與對照組差別無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但PRB的表達顯著高于對照組（P<0.01）；異位腺上皮和間質細胞PRB/PRA和PRB/PR（A+B）均顯著高于對照組；異位內膜PR（A＋B）、PRA和PRB的表達無周期性改變，分泌期間質中PRB、PRA表達相對高于同期對照組（表2）。表2 對照組與卵巢EMS組PR（A+B）、PRA和PRB蛋白在內膜腺上皮和間質細胞的表達（略）

　　3 討論

　　3.1子宮內膜PR亞型及其功能

　　人PR有多種亞型如PRA、PRB、PRC、PRM等，目前研究較多的是含933個氨基酸的PRB和在氨基末端被截短164個氨基酸的PRA，二者為同一基因編碼，其mRNA N末端含有2個AUG （其1位于744 bp，其2位于1 236 bp） 分別是PRB和PRA的轉錄起始位點，由兩個不同的啟動子A，B轉錄成不同的PRA和PRB mRNA.PRB和PRA mRNA都有4個外顯子，兩個mRNA除了PRB的第一個外顯子比PRA長492 bp外，其他序列一致。故反轉錄成cDNA后，只能針對PRB第一個外顯子特異的492 bp區(qū)設計特異性PRB的引物，不能設計PRA的特異引物，但能在PRA、PRB的共同區(qū)設計既能針對PRA，又能針對PRB擴增的引物[6].本實驗用RTPCR的實驗方法只能擴增出PRB和PR（A＋B）基因，不能擴增出PRA基因。已有研究發(fā)現(xiàn)，PRB活化轉錄作用強于PRA，能調節(jié)內膜腺上皮的有絲分裂和分泌，在沒有PRA拮抗時，PRB表現(xiàn)為促進子宮內膜上皮增生。PRA調節(jié)間質細胞有絲分裂和分化，同時PRA不僅拮抗雌激素介導的上皮增生，還可拮抗PRB誘導的上皮增生。通常PR以二聚體形式存在，靶細胞中PRA、PRB蛋白比率不同可能會改變各種二聚化的相對成分，從而影響整個細胞對孕激素的反應[7].

　　3.2 異位內膜PRA、PRB表達改變與孕激素抵抗的關系Misao等用RTPCR檢測卵巢EMS組織，發(fā)現(xiàn)PRB/PRA明顯高于在位內膜，提示卵巢異位子宮內膜組織PRB優(yōu)勢表達可能是導致異位灶異常增生的原因[8]，而Attia等未能在腹膜的異位內膜組織檢測出PRB蛋白，推論僅有PRA的存在抑制了孕激素的作用[9].本組資料表明：（1）正常子宮內膜的PR表達在增生期增強，并隨分泌期逐漸減弱；PRA占優(yōu)勢，但PRB/PRA比值在整個月經周期中保持相對恒定。（2）卵巢異位子宮內膜中PRA，PRB，PR（A＋B）表達絕對低于正常（P<0.01），并且無周期性變化；（3）異位內膜腺上皮PRA表達呈絕對降低，而間質中PRB表達卻相對增高，PRA不占優(yōu)勢，PRB/PR（A＋B）顯著增高（P<0.01）。這一變化使腺上皮由于PR的減少而對孕激素反應差，孕激素無法發(fā)揮其拮抗雌激素的促增生分裂作用；而局部PRB/PRA比值增高，增強了PRB促上皮增生作用，可能與卵巢異位內膜在整個月經周期都保持增生期狀態(tài)有關。Kurita等認為，雌二醇（E2）誘導的上皮DNA合成是由間質中的PR調節(jié)，其中的PRA、PRB和ERα可能是間質因子之一[10].本研究所見異位內膜間質PRB表達相對增高和PRB/PR（A＋B）比值變化正是一種間質依賴的上皮生長信號的重要環(huán)節(jié)，它促進了雌激素依賴的內膜增生作用，從而表現(xiàn)EMS患者對生理濃度甚至大劑量孕酮反應差，即所謂“孕激素抵抗現(xiàn)象”。

　　本研究結果提示，異位子宮內膜存在局部PR亞型數量和比值改變，可能是導致異位子宮內膜病灶對體內生理濃度孕激素缺乏反應，對治療量孕激素反應不良甚至促進生長的主要原因，是子宮內膜異位癥孕激素抵抗現(xiàn)象的主要分子機制之一。其中異位病灶間質的孕激素亞型受體改變，可能與局部雌激素代謝和信號傳導有關，與EMS的關系有待進一步探討。

　?。ㄖ轮x：本研究中有關分子生物學實驗部分得到福建醫(yī)科大學基礎醫(yī)學院林旭教授的悉心指導，特此致謝。）

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