【關鍵詞】  小兒膿胸 臨床分期 治療原則 早期纖維板剝脫

　　1.對象和方法

　　1.1對象199608/200610我科治療小兒膿胸125（男69，女56）例；年齡40 mo~12歲（平均5歲）；左側45例，右側79例，雙側1例；發(fā)病至就診時間2~120（平均17.5） d；發(fā)病的原因有肺炎95例，肺膿瘍28例，血行播散1例，臨近感染蔓延1例；膿液培養(yǎng)63例，陽性率28.6%，其中金黃色葡萄球菌9例，肺炎雙球菌3例，綠膿桿菌2例，腐生葡萄球菌、白色葡萄球菌、大腸埃希菌、鏈球菌各1例。

　　分期及治療原則：將膿胸分為急性期（2 wk以內）56例，采用抗感染、支持、胸穿、胸腔閉式引流、胸腔灌洗等方法；急慢性過渡期（3~6 wk）50例，采用胸腔閉式引流、開胸纖維板剝脫、抗感染、支持等方法；慢性期（7 wk以上）19例，采用支持、抗感染、開胸纖維板剝脫、肌瓣填塞膿腔的方法。

　　1.2方法選用敏感抗生素，靜滴人血白蛋白、血漿、新鮮全血等支持治療；選擇肩胛下角線第8或9肋間為穿刺點行胸穿，對包裹性膿胸在B超定位下胸穿，穿刺膿液及時送細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗；選擇腋中線第6肋間切口行胸腔閉式引流術，每日記引流量，合并氣胸者再于鎖骨中線第2肋間放胸引管，中毒癥狀嚴重、膿液多并稀薄者使用生理鹽水1000 mL加青霉素800 萬U及2 mL/L甲硝唑500 mL行胸腔灌洗，1次/d，直至灌洗液清亮、中毒癥狀改善、肺膨脹、病情好轉；采用靜脈復合麻醉插管，后外側切口及前外側微創(chuàng)小切口或腋下小切口，經第5或第6肋間進胸，不斷肋骨，迅速吸盡膿液，清除膿苔，銳鈍結合剝脫纖維板，清除壞死病灶或切除毀損肺葉，肺漏氣處縫扎修補，熱鹽水紗布壓迫止血， 2 mL/L滅滴靈沖洗胸腔及刀口，鼓肺后放置胸引管關胸；對慢性期患者肺復張差、殘腔大者不剝脫壁層纖維板，游離背闊肌瓣或前鋸肌及胸大肌瓣填塞；對術中肺復張差、有漏氣者，術后6 h后使用電腦氣胸儀行負壓吸引，能促使肺盡早復張。

　　結果痊愈（癥狀基本消失、膿腔消失、肺復張良好）112例，占89.6%；好轉（癥狀緩解、膿腔消滅、肺復張欠佳）10例，占8%，好轉患兒有3例需開胸纖維板剝脫，因經濟困難自動出院；病情惡化自動出院1例；死亡2例，死亡率1.6 %. 保守治療10例，占8.0%；胸腔閉式引流73（包括胸腔灌洗4）例，占58.4%；開胸纖維板剝脫或/和膿胸廓清64例，占51.2%（包括胸腔閉式引流術后纖維板剝脫22例，占開胸患者的34.4%）。 發(fā)病至閉式引流時間6~124（平均16）d；發(fā)病至開胸時間10～127（平均33.1）d；胸腔閉式引流術后至開胸時間4~33（平均15.6）d. 纖維板厚度0.5~20（平均3.6） mm. 纖維板病理檢查均為炎性化膿性病變。 全組治療后肺復張良好者115例，占92.0%（115/125）；差者10例，占8%（10/125）。 其中開胸手術后肺復張良好者62例，占96.9%（62/64）；差者2例，占3.1%（2/64）。 單純行胸腔閉式引流術后肺復張良好者44例，占86.3%（44/51）；差者7例，占13.7%（7/51）。

　　2.討論

　　小兒膿胸大多發(fā)生于肺炎恢復期［1］，國內將膿胸分為急、慢性兩種，以往以3  mo為界，現多傾向于6 wk. 李春茂［2］將膿胸分為急性期（2 wk以內）、慢性化期（3~13 wk）和慢性期（14 wk以上），有一定的實際意義。 我們發(fā)現小兒膿胸患兒發(fā)病2 wk以內，肺表面僅形成纖維膜，胸廓無塌陷，經保守、胸腔閉式引流、胸腔灌洗等方法能使肺復張、膿腔閉合。 發(fā)病3~6 wk，纖維膜繼續(xù)增厚、機化變成纖維板，引起肺不張、胸廓輕度塌陷，肺纖維化、肺功能受損，惟一有效的是早期纖維板剝脫術［3］，此期纖維板較易剝脫，全肺或大多數肺組織能夠復張，病理改變可扭轉。 發(fā)病7 wk以后，患兒比較衰竭、胸廓塌陷，肺功能嚴重受損，纖維板剝脫困難，膿腔不易閉合，需行肌瓣、大網膜等材料填塞，肺復張差，纖維化程度重，部分病例發(fā)生支氣管擴張，但仍需盡早行纖維板剝脫，切除毀損肺，盡量避免肺葉切除或胸改［4］。 小兒膿胸治療的關鍵是早期診斷，根據分期采用不同的治療辦法［5］。 將膿胸分為急性期、急慢性過渡期和慢性期在臨床有一定應用價值。

　　【參考文獻】

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　?。?］李春茂。 關于膿胸處理現狀［J］ . 西安國際胸心外科臨床專題講座，1988：34-35.

　?。?］魏成憲，陳松峰，趙玉欣，等。 改進胸膜纖維板剝脫術治療慢性膿胸［J］ . 中華胸心外科雜志，1994，4：328.

　?。?］黃孝邁。現代胸外科學［M］。 北京： 人民軍醫(yī)出版社，1991：1002.

　?。?］張愛華，田輝。 小兒膿胸治療及應用時機的探討［J］ . 華北煤炭醫(yī)學院學報，2003，9（5）：563-564.