【學(xué)習(xí)目的和要求】

　　1.學(xué)會外科手術(shù)中的三種打結(jié)法。

　　2.掌握正確外科打結(jié)法的技巧。

　　3.了解打結(jié)時的注意事項。

　　4.掌握手術(shù)中的剪線和外科拆線的方法。

　　【器材】 示教細繩（長約50cm，預(yù)先染成兩種顏色，各占一半長，便于在打結(jié)時觀察線頭的穿行方向和打結(jié)后檢查結(jié)扣是否正確）、持針鉗、血管鉗、絲線卷、線剪、換藥碗一套。

　　第一節(jié) 外科打結(jié)法

　　手術(shù)中的止血和縫合都離不開結(jié)扎，而結(jié)扎是否牢固可靠又與打結(jié)有密切關(guān)系。打結(jié)法是外科手術(shù)中最常用和最基本的操作之一，打結(jié)的質(zhì)量和速度對手術(shù)時間的長短、手術(shù)的安全以及病人的預(yù)后都會產(chǎn)生重要的影響。結(jié)扣打得不正確就有可能松動滑脫，導(dǎo)致出血或縫合的組織裂開不愈，給病人帶來痛苦甚至危及生命。因此，熟練地掌握正確的外科打結(jié)法是外科醫(yī)生所必備的條件。

　　（一）打結(jié)遞線（圖5-1）

　　術(shù)中打結(jié)遞線一般有兩種方法即手遞線法和器械遞線法。手遞線法適用于表淺部位的組織結(jié)扎，是指打結(jié)者一只手握持線卷，將結(jié)扎線頭繞鉗夾組織的血管鉗遞給另一只手；也有人將線卷繞鉗夾組織的血管鉗遞給另—只手。一般來說，右利手者以左手握持線卷；左利手以右手握持線卷。器械遞線法則適用于深部組織的結(jié)扎，是指在打結(jié)前用一把血管鉗夾住絲線的一端，將該鉗夾線頭繞鉗夾組織的血管鉗遞給另一只手從而打結(jié)的方法；也可將帶線的血管鉗繞鉗夾組織的血管鉗遞給另—只手，從而使雙手握住線的兩端打結(jié)。遞線后又根據(jù)結(jié)扎線的兩端是否相交而分為交叉遞線和非交叉遞線，對于交叉遞線來說，第一個單結(jié)為右手示指結(jié)，作結(jié)后雙手可直接拉緊結(jié)扎線，無需再作交叉；如果是非交叉遞線，第一個單結(jié)為右手中指結(jié)，作結(jié)后雙手需交叉以后才能拉緊結(jié)扎線。

圖5-1 打結(jié)遞線

　　（二）結(jié)扣的分類

　　臨床上一般根據(jù)結(jié)的形態(tài)將結(jié)分為以下幾類（圖5-2）：

圖5-2 結(jié)扎的種類

　　1.單結(jié)（half hitch） 是外科結(jié)扣的基本組成部分，易松脫、解開，僅用于暫時阻斷，如膽囊逆行切除暫時阻斷膽囊管，而永久結(jié)扎時不能單獨使用單結(jié)。

　　2.方結(jié)（square knot） 因其結(jié)扎后較為牢固而成為外科手術(shù)中最常使用的結(jié)扣。它由兩個相反方向的單結(jié)扣重疊而成，適用于較少的組織或較小的血管以及各種縫合的結(jié)扎。

　　3.三重結(jié)或多重結(jié)（extra half hitch on reef knot） 在完成方結(jié)之后再重復(fù)一個或多個單結(jié)，使結(jié)扣更加牢固。適用于直徑較重要的血管、張力較大的組織間縫合后的結(jié)扎。使用腸線或化學(xué)合成線等易于松脫的線打結(jié)時，通常需要作多重結(jié)。

　　4.外科結(jié)（surgeon knot） 在作第一個結(jié)時結(jié)扎線穿繞兩次以增加線間的接觸面積與摩擦力，再作第二結(jié)時不易松動或滑脫，因打此種結(jié)扣比較費時而僅適用于結(jié)扎大血管。

　　5.假結(jié)（false knot） 由同一方向的兩個單結(jié)組成，結(jié)扎后易于滑脫而不應(yīng)采用。

　　6.滑結(jié)（slip knot） 盡管其結(jié)扣的構(gòu)成類似于方結(jié)，但是，由于操作者在打結(jié)拉線時雙手用力不均，一緊一松甚或只拉緊一側(cè)線頭而用另外一側(cè)線頭打結(jié)，所以完成的結(jié)扣并非方結(jié)而是極易松脫的滑結(jié)，術(shù)中尤其要注意避免。

　　（三）打結(jié)方法術(shù)中打結(jié)可用徒手或借助器械兩種方式來完成。徒手打結(jié)在術(shù)中較為常用，可分為雙手打結(jié)法和單手打結(jié)法，根據(jù)操作者的習(xí)慣不同又將單手打結(jié)分為左手打結(jié)法和右手打結(jié)法。器械打結(jié)是借助于持針鉗或血管鉗打結(jié)，又稱為持鉗打結(jié)法。

　　1.單手打結(jié)法 簡便迅速的打結(jié)方法，易學(xué)易懂，術(shù)中應(yīng)用最廣泛，應(yīng)重點掌握和練習(xí)。右手打結(jié)法（圖5-3）和左手打結(jié)法（圖5-4）。

　　2.雙手打結(jié)法 作結(jié)方便，牢固可靠，除用于—般結(jié)扎外，還用于深部或組織張力較大的縫合結(jié)扎（圖5-5）。

　　3.持鉗打結(jié)法 使用血管鉗或持針鉗繞長線、夾短線進行打結(jié)，即所謂持鉗打結(jié)法（圖5-6）。可用于淺、深部結(jié)扎。血管鉗或持針鉗既是線的延長，也是操作者手的延伸。此法適用于線頭太短，徒手打結(jié)有困難時或打結(jié)空間狹小時的結(jié)扎；有時也是為了節(jié)省縫線和穿線時間。

　?。ㄋ模┐蚪Y(jié)注意事項1.無論用何種方法打結(jié)，相鄰兩個單結(jié)的方向必須相反，否則易打成假結(jié)而松動。

　　2.打結(jié)時，兩手用力點和結(jié)扎點三點應(yīng)在—條直線上，如果三點連線成一定的夾角，在用力拉緊時易使結(jié)扎線脫落。在收緊線結(jié)時，兩手用力要均勻，如果一手緊—手松，則易成滑結(jié)而滑脫。

　　3.根據(jù)打結(jié)處的深度和結(jié)扎對象選擇一段適當(dāng)長短和粗細的結(jié)扎線，打結(jié)前用鹽水浸濕可增加線的韌性及摩擦力，既易拉緊又不易折斷。打結(jié)時，必須順著線的穿行方向用力拉緊，否則極易折斷結(jié)扎線。

　　4.深部打結(jié)時，因空間狹小而使兩手難以同時靠近結(jié)扎處，此時可以在打結(jié)后以一手拉住線的一端，另一線端可用另外一只手的示指在近結(jié)扣處反向推移，均勻用力收緊結(jié)扣。遇張力較大的組織結(jié)扎時，往往在打第二結(jié)時第一結(jié)扣已松開，此時可在收緊第一結(jié)扣以后，助手用一把無齒鑷夾住結(jié)扣，待收緊第二結(jié)扣時再移除鑷子。

　　5.結(jié)扎的目的是封閉管腔或異常開口，阻止其內(nèi)容物的繼續(xù)移動。如出血點的結(jié)扎是為了封閉血管斷端，阻止出血；疝囊高位結(jié)扎是為了封閉疝門，阻止疝內(nèi)容物疝出；輸精管結(jié)扎是為了阻止精液的移動。以出血點的結(jié)扎為例：出血點夾住后即可開始結(jié)扎，助手先把血管鉗豎起以便術(shù)者將線繞過，隨即放低血管鉗使尖端稍翹起。待第一個結(jié)打好后，在助手松開移去血管鉗的同時，將結(jié)繼續(xù)扎緊，再打第二個結(jié)，形成方結(jié)，再剪線。

　　圖5-3 右手打結(jié)法

　　兩手的動作不相同

　　兩手動作相同

1. 　　圖5-5 雙手打結(jié)法

　　圖5-6 持鉗打結(jié)法

　　第二節(jié) 術(shù)中剪線

　　手術(shù)進行過程中的剪線就是將縫合或結(jié)扎打結(jié)后殘余的縫線剪除，一般由助手操作完成。初學(xué)剪線者最好是在打結(jié)完成后，打結(jié)者將雙線尾并攏提取稍偏向左側(cè)，助手用左手托住微微張開的線剪，“順、滑、斜、剪”：將剪刀近尖端順著縫線向下滑至線結(jié)的上緣，再將剪刀向上傾斜適當(dāng)?shù)慕嵌?，然后將縫線剪斷（圖5-7）。傾斜的角度越大，遺留的線頭越長；角度越小，遺留的線頭越短。一般來說，傾斜45°左右剪線，遺留的線頭較為適中（2~3mm）。所要注意的是在深部組織結(jié)扎、較大血管的結(jié)扎和腸線或尼龍線所作的結(jié)扎，線頭應(yīng)稍留長一些，如絲線留2~3mm，羊腸線留3~5mm，鋼絲線留5~6mm并將鋼絲兩斷端擰緊，腸線或尼龍線留5~10mm，皮膚縫線留0.5~1cm為宜。線頭過短的線結(jié)易于滑脫，而線頭過長就會導(dǎo)致組織對線頭的異物反應(yīng)。

　　圖5-7術(shù)中剪線

　　第三節(jié) 外科拆線

　　只有皮膚縫線需要拆除，所以外科拆線尤指在縫合的皮膚切口愈合以后或手術(shù)切口發(fā)生某些并發(fā)癥時（如切口化膿性感染、皮下血腫壓迫重要器官等）拆除縫線的操作過程。拆線時應(yīng)注意不使原來顯露在皮膚外面的線段經(jīng)過皮下組織以免招致細菌污染。縫線的拆除時間應(yīng)結(jié)合切口部位、局部血液供應(yīng)情況、病人的年齡及營養(yǎng)狀況、切口的大小與張力等因素綜合考慮來決定。一般來說，頭、面、頸部切口在術(shù)后4~5日拆線；下腹部、會陰部6~7日；胸、上腹、背、臀部7~9日；四肢10~12日（近關(guān)節(jié)處還可適當(dāng)延長一些）；減張縫合14日。有時可先采用間隔拆線；已化膿傷口應(yīng)立即拆線；青少年病人可適當(dāng)縮短拆線時間；年老、營養(yǎng)不良、糖尿病病人可延遲拆線時間。拆線具體方法是首先按換藥的方法常規(guī)消毒切口區(qū)域，左手持鑷子將線結(jié)輕輕提起，右手將微微張開的線剪尖端插入線結(jié)與皮膚之間的間隙，平貼針眼處的皮膚將線剪斷（圖5-8），然后，快速輕巧地將縫線朝剪斷側(cè)拉出，這樣就可以避免拉開切口、病人不適或皮下污染。最后用酒精棉球消毒切口，再蓋以無菌紗布、膠布固定。

　　圖5-8 外科拆線