醫(yī)囑書寫規(guī)則

　　目錄：

　　一、醫(yī)囑的內(nèi)容

　　二、醫(yī)囑的種類

　　三、醫(yī)囑書寫的要求

　　四、醫(yī)囑書寫順序

　　五、重整醫(yī)囑的書寫

　　醫(yī)囑是醫(yī)師為病人制定各種診療的具體措施，醫(yī)囑單必須經(jīng)治醫(yī)師親自填寫，如實(shí)習(xí)醫(yī)生填寫需代教老師批準(zhǔn)審查后方可有效。

　　一、醫(yī)囑內(nèi)容：

　　包括醫(yī)囑的日期、時(shí)間、護(hù)理級別、隔離種類、飲食、體位、各種檢查和治療、藥物名稱、劑量、用法、醫(yī)師和護(hù)士的簽名。

　　二、醫(yī)囑種類

　　1、長期醫(yī)囑——指兩次以上的定期醫(yī)囑，有效時(shí)間在24小時(shí)以上，醫(yī)師注明停止時(shí)間后即失效。

　　2、臨時(shí)醫(yī)囑——指一次完成的醫(yī)囑，診斷性的一次檢查、處置、臨時(shí)用藥，有效時(shí)間在24小時(shí)內(nèi)。

　　3、備用醫(yī)囑——又叫“預(yù)測醫(yī)囑”，依病情需要，分長期備用醫(yī)囑（prn醫(yī)囑）和臨時(shí)備用醫(yī)囑（sos醫(yī)囑）。長期備用醫(yī)囑，有效時(shí)間在24小時(shí)以上，需由醫(yī)師注明停止時(shí)間后方為失效。臨時(shí)備用醫(yī)囑，僅在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)有效，過期尚未執(zhí)行則失效。

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　　三、書寫要求

　　1、藥名用拉丁、英文、中文、不許用化學(xué)分子式。

　　2、用全藥名或規(guī)定的縮寫藥名，不可用自編藥名縮寫。

　　3、液體必須寫濃度，合劑不用寫濃度。

　　4、藥名前應(yīng)標(biāo)明劑型，但一般常用藥可以省略。

　　5、液體以毫升（ml）表示，固體以克（g）或毫克（mg）、微克（ug）表示。以克為單位時(shí)，單位克可以省略。

　　6、藥物名稱、劑量、單位、用法的字體要一致，即用英文都用英文，用中文都用中文，不能中英文混合應(yīng)用。

　　7、每項(xiàng)醫(yī)囑前填寫日期、時(shí)間，醫(yī)囑后簽名。

　　8、靜脈給藥數(shù)藥并用時(shí)，先寫溶藥的溶劑名，后按主次順序排寫藥名。用法另起一行，并注明滴數(shù)。

　　9、凡試敏藥物，應(yīng)記錄在臨時(shí)醫(yī)囑單上，醫(yī)生在藥物后畫以藍(lán)色括號，試敏后用紅色“＋”“－”表示“過敏”“不過敏” 例如：青霉素過敏則表示為：青霉素（＋）

　　10、取消醫(yī)囑在醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間欄里以紅色標(biāo)記“取消”字樣。

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　　四、書寫順序

　　長期醫(yī)囑：

　　第一項(xiàng)  護(hù)理常規(guī)，如內(nèi)科護(hù)理，兒科護(hù)理

　　第二項(xiàng)  護(hù)理級別，如一級護(hù)理，二級護(hù)理

　　第三項(xiàng)  飲食，如普食，半流食

　　第四項(xiàng)  病重病危，如一般疾病不用寫

　　第五項(xiàng)  臥位，如半臥位，絕對臥床

　　第六項(xiàng)  特殊處理，如測Bp、R、P半小時(shí)一次，霧化吸入

　　第七項(xiàng)  各種藥物，按靜脈、肌肉、口服順序書寫。

　　臨時(shí)醫(yī)囑：

　　按處理的時(shí)間順序書寫。

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　　五、重整醫(yī)囑

　　凡屬更改過多或有效醫(yī)囑分散，為了一目了然，防止差錯，應(yīng)整理醫(yī)囑。在原醫(yī)囑下，用一紅色橫線隔開，表示上面的醫(yī)囑作廢，并在紅線下標(biāo)注“重整醫(yī)囑”字樣，按順序整理未停止的醫(yī)囑。如系轉(zhuǎn)科或手術(shù)時(shí)，應(yīng)在最后一項(xiàng)醫(yī)囑下面用紅線表示以上醫(yī)囑作廢，線下標(biāo)明“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”“術(shù)后醫(yī)囑”及日期。