入   院   記   錄

　　主訴：雙側鼻阻伴張口呼吸4月

　　現(xiàn)病史：4月前患兒無明顯原因出現(xiàn)雙側鼻腔阻塞，呈持續(xù)性，不完全性，夜晚加重，夜眠張口呼吸，打鼾，無憋氣，呼吸困難，無膿涕，鼻衄，無頭痛，惡心嘔吐，無畏寒、發(fā)熱，曾來我院門診。作"鼻咽喉鏡檢查 "發(fā)現(xiàn)"雙鼻后端新生物"，未予治療，鼻阻逐漸加重，轉變?yōu)槌掷m(xù)性、完全性阻塞，今日來我院，門診以"增殖體肥大"收入耳鼻喉科，患病以來，患兒一般情況好，精神好食欲佳，大小便無異常。

　　既往史：平素體健，否認有"肝炎、結核、霍亂、傷寒、痢疾"等傳染病史，無重大手術及外傷史，否認有食物、藥物過敏史，無輸血及代血制品史，按計劃預防接種。各系統(tǒng)回顧無特殊。

　　個人史：出生原籍，未到外地久居，否認有"疫水、疫區(qū)"接觸史。無不良習慣……

　　家族史：父母健在，否認有明確家族性傳染病及遺傳病史

　　體  格  檢  查

　　體溫 36.80C     脈搏 86次/ min   呼吸 22次/ min   血壓  15/8KPa

　　發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清楚，查體合作。全身皮膚粘膜未見瘀點、瘀癍，無皮疹，潰瘍，無皮下出血，毛發(fā)分布正常，無稀疏、脫落，溫度與濕度正常，彈性正常，無肝掌，無蜘蛛痣，全身淺表淋巴結無腫大，頭顱大小正常，無畸形、無壓痛、包塊及凹陷眼瞼無水腫，無下垂、無倒睫，結膜無充血、水腫無黃染，瞳孔等圓大，約0.3厘米，對光反射正常。耳、鼻、咽、喉見?？茩z查?？诖郊t潤，舌苔正常，無偏斜，頸部無抵抗感，頸動脈搏動正常，頸靜脈無充盈，無怒張，氣管正中，肝頸靜脈回流征（-），甲狀腺無腫大，胸廓正常，無桶狀胸、漏斗胸，三凹征明顯，雙側呼吸運動正常，肋間隙無增寬、變窄，觸診左側語顫減弱，無胸膜磨擦感，無皮下捻發(fā)感，叩診雙側為正常清音，雙肺可聞及較多痰鳴音及喘鳴音，左側呼吸音降低，有少許濕羅音，無胸膜磨擦音。心前區(qū)無膨隆，未觸及細震顫，叩診心濁音界無擴大，心率86次/分，律齊，心音正常，各瓣膜聽診未聞及病理性雜音，無心包磨擦音。周圍血管征無大血管槍擊音、水沖脈、毛細血管搏動征，無脈搏短絀、奇脈、交替脈。腹部平坦，未見腸型及蠕動波，觸診柔軟，無壓痛、反跳痛，肝、脾肋下未觸及，膽囊未觸及，Murphy征（-），雙腎區(qū)無叩痛，移動性濁音（-），腸鳴音正常。肛門外生殖器未見異常。脊柱四肢無畸形，四肢關節(jié)無紅腫及水腫，活動自如。四肢腱反射正常，巴彬斯基征陰性，霍夫曼征陰性。

　　?？茩z查：

　　耳：雙側耳廓對稱無畸形，無牽拉痛，外耳道皮膚無紅腫，外耳道無異常分泌物，鼓膜正常，未見充血，乳突區(qū)無壓痛。

　　鼻：外鼻無畸形，鼻前庭皮膚無紅腫，鼻中隔無偏曲，雙側鼻腔無充血，雙側中鼻甲輕度肥大，表面光滑，中鼻甲不大，中鼻道未見膿性分泌物，各鼻竇體表投影區(qū)無壓痛。

　　咽：咽部無充血，雙側扁桃體不大，表面光滑，未見膿性分泌物粘附，懸雍垂居中，咽反射靈敏。

　　咽：咽部無充血，雙側扁桃體輕度增大，懸雍垂居中，咽后壁有少量濾泡增生，咽反射靈敏。鼻咽鏡檢查不配合。

　　喉：間接鏡下見：會厭無充血、腫大，抬舉良好，梨狀窩無積液，雙側聲帶無充血，表面光滑，雙側聲帶活動度好，聲門閉合好。

　　實驗室及特殊檢查

　　門診鼻咽喉鏡檢查 ：雙側鼻腔后端見新生物充填

　　最后診斷：                       初步診斷：

　　鼻咽部惡性淋巴瘤（T細胞型）      鼻咽部新生物

　　1、鼻咽纖維血管瘤？

　　2、增殖體肥大？

張醫(yī)生

病　　程　　記　　錄

　　2005年12月1日

　　患者張三，男性，7歲，因"雙側鼻阻伴張口呼吸4月"于2005年12月1日收入耳鼻喉科。

　　病歷特點：

　　1、7歲男性

　　2、慢性病程

　　3、主要表現(xiàn)為鼻阻，張口呼吸，打鼾，無寒熱。疼痛及鼻衄

　　4、查體：鼻前庭皮膚無紅腫，鼻中隔無偏曲，雙側鼻腔無充血，雙側中鼻甲輕度肥大，表面光滑，中鼻甲不大，中鼻道未見膿性分泌物，各鼻竇體表投影區(qū)無壓痛。余無異常

　　檢驗及其它檢查結果：門診鼻咽喉鏡檢查 ：雙側鼻腔后端見新生物充填

　　診斷分析：1、7歲男性。2、慢性病程。3、主要表現(xiàn)為鼻阻，張口呼吸，打鼾，無寒熱。疼痛及鼻衄。4、查體：鼻前庭皮膚無紅腫，鼻中隔無偏曲，雙側鼻腔無充血，雙側中鼻甲輕度肥大，表面光滑，中鼻甲不大，中鼻道未見膿性分泌物，各鼻竇體表投影區(qū)無壓痛。余無異常。5、門診鼻咽喉鏡檢查 ：雙側鼻腔后端見新生物充填

　　初步診斷：

　　鼻咽部新生物：

　　1、 鼻咽纖維血管瘤？

　　2、增殖體肥大？

　　診療計劃：1、完善血、尿、便三大常規(guī)、肝功、腎功、乙肝三對半檢查

　　2、心電圖、胸片檢查

　　3、 擇期手術

張醫(yī)生

2005年12月2日                

查房記錄

　　患兒病情穩(wěn)定，癥狀同前，術前常規(guī)檢查回報無明顯異常，聽取病史匯報，查看病人，并檢閱病歷，分析該患兒有以下特點：1、7歲男性。2、慢性病程，3、主要表現(xiàn)為鼻阻，張口呼吸，打鼾，無寒熱。疼痛及鼻衄，4、查體：鼻前庭皮膚無紅腫，鼻中隔無偏曲，雙側鼻腔無充血，雙側中鼻甲輕度肥大，表面光滑，中鼻甲不大，中鼻道未見膿性分泌物，各鼻竇體表投影區(qū)無壓痛。余無異常。5、門診鼻咽喉鏡檢查 ：雙側鼻腔后端見新生物充填。根據(jù)以上幾個特點，診斷尚不明確，鼻咽纖維血管瘤的可能性較大，有手術指征，指示積極完成術前準備，采取手術治療。遵囑。

張醫(yī)生

2005年12月3日              

查　房　記　錄

　　患兒病情穩(wěn)定，一般情況好，鼻咽部CT檢查發(fā)現(xiàn)新生物較大，占據(jù)整個鼻咽部，并向周圍呈膨脹性生長，向主任匯報后，他認為，從CT檢查看，鼻咽纖維血管瘤的可能性仍較大，手術按鼻咽纖維血管瘤進行準備。指示盡快手術，術前備血1000ML，遵囑。                            

張醫(yī)生

2005年12月4日             

術　前　小　結

　　姓名：張三   年齡：7歲

　　術前診斷：鼻咽部新生物：1、鼻咽纖維血管瘤？2、增殖體肥大？

　　診斷依據(jù)：1、慢性病程，2、主要表現(xiàn)為鼻阻，張口呼吸，打鼾，無寒熱。疼痛及鼻衄，3、查體：鼻前庭皮膚無紅腫，鼻中隔無偏曲，雙側鼻腔無充血，雙側中鼻甲輕度肥大，表面光滑，中鼻甲不大，中鼻道未見膿性分泌物，各鼻竇體表投影區(qū)無壓痛。余無異常。4、門診鼻咽喉鏡檢查 ：雙側鼻腔后端見新生物充填。

　　手術適應癥及禁忌癥：患兒鼻咽部新生物的診斷明確，鼻阻明顯，有手術適應癥，各項術前檢查未發(fā)現(xiàn)明顯禁忌癥。

　　術前準備：術前檢查三大常規(guī)，肝功，腎功，乙肝三對，心電圖，胸片，青霉素皮試（-），普魯上學因皮（-），備皮，術晨禁食禁水。

手術計劃

　　1、 行手術日期

　　2、 手術者

　　3、 擬行術式：鼻咽部新生物摘除術

　　4、  擬用麻醉

　　5、   其它：術中注意事項：操作仔細、準確，注意止血，勿損傷耳咽管咽口等結構，術后注意事項及處理：抗感染及止血，對癥處理。

　　張醫(yī)生

　　手　　術　　記　　錄

　　姓名：張三      科別：耳鼻喉         床號：16        年齡：7歲

　　手術日期：2005年12月5日

　　手術前診斷：鼻咽部新生物：1、鼻咽纖維血管瘤？2、增殖體肥大？

　　手術后診斷：鼻咽部惡性淋巴瘤

　　手術名稱：鼻咽部惡性淋巴瘤切除

　　施手術者：張醫(yī)生                         助手：王醫(yī)生

　　麻醉方式：氣管插管全麻

　　施行麻醉者：劉醫(yī)生

　　手術經(jīng)過：

　　手術程序：經(jīng)口咽插管全麻成功后，患者仰臥位，肩下墊枕，頭略后仰，常規(guī)消毒鋪巾口腔用紅汞消毒后，上開口器，用小圓刀自硬 腭后緣至懸雍垂根部作軟腭正中切口，全至切開軟腭，暴露鼻咽包塊，見其大小約3X3X2CM3，色淡紅，略呈現(xiàn)分葉狀，以食指探查發(fā)現(xiàn)包塊來自鼻咽頂后壁，與后鼻孔無粘連，包塊質中等，易碎，以息肉鉗分次切除包塊，出血稍多，吸盡積血，以鹽水紗布填塞止血，5分鐘后取出紗布，仔細清理包塊殘余組織，再以鹽水紗布填塞止血5分鐘，取出紗布后，檢查見鼻咽部各壁光滑，包塊組織無殘留，咽鼓管咽口未被破壞，鼻咽部創(chuàng)面以油紗布包裹的碘仿紗條填塞止血，雙鼻腔分別填塞三根油紗條以止血，軟腭切口以1號絲線間斷縫合，術畢，術中麻醉滿意，手術順利，出血約100ML，術后患兒安返病房。

　　術中切除組織送冰凍。高度懷疑為惡性淋巴瘤

　　送檢標本：切除之鼻咽包塊組織。

張醫(yī)生

2005年12月5日             

術　后　小　結

　　于今日患兒在全麻下行鼻咽部包塊摘除術，術中作軟腭正中切口，鼻咽包塊，見其大小約3X3X2CM3，色淡紅，略呈現(xiàn)分葉狀，以食指探查發(fā)現(xiàn)包塊來自鼻咽頂后壁，與后鼻孔無粘連，包塊質中等，易碎，以息肉鉗分次切除包塊，出血稍多，吸盡積血，以鹽水紗布填塞止血，5分鐘后取出紗布，仔細清理包塊殘余組織，再以鹽水紗布填塞止血5分鐘，取出紗布后，檢查見鼻咽部各壁光滑，包塊組織無殘留，咽鼓管咽口未被破壞，鼻咽部創(chuàng)面以油紗布包裹的碘仿紗條填塞止血，雙鼻腔分別填塞三根油紗條以止血，軟腭切口以1號絲線間斷縫合，術畢。術中麻醉滿意，手術順利，出血約100ML，術后患兒安返病房。術中切除組織送冰凍。高度懷疑為惡性淋巴瘤，術后防出血，抗感染，對癥，支持等治療，注意保持口腔衛(wèi)生，觀察術區(qū)出血情況及患兒呼吸情況。

張醫(yī)生

術　后　病　程　記　錄

2005年12月6日               

查　房　記　錄

　　術后第一天，患兒病情穩(wěn)定，精神較差，訴咽部輕度疼痛，無寒熱。吐血，鼻衄及呼吸困難，飲食差，大小便無異常，查體：雙鼻及鼻咽部油紗條填塞好，局部無滲血，軟腭切口閉合好，局部輕度充血，水腫，無異常分泌物，余未見異常，了解病人情況后，指示注意保持口腔衛(wèi)生，，觀察術區(qū)出血情況及患兒呼吸情況，防出血，感染，遵囑，繼續(xù)抗感染，對癥治療。

張醫(yī)生

2005年12月7日

　　術后第二天，患兒病情穩(wěn)定，精神稍差，訴咽部輕度疼痛，無寒熱。吐血，鼻衄及呼吸困難，飲食仍差，大小便無異常，查體：雙鼻及鼻咽部油紗條填塞好，局部無滲血，軟腭切口閉合好，局部輕度充血，水腫消退，無異常分泌物，余未見異常，了解病人情況后，囑咐患兒盡量多進食，以改善營養(yǎng)，促進術區(qū)愈合，同時指示注意保持口腔衛(wèi)生，，觀察術區(qū)出血情況及患兒呼吸情況，防出血，感染，遵囑，繼續(xù)抗感染，對癥治療。

張醫(yī)生

2005年12月8日

　　術后第三天，患兒病情穩(wěn)定，精神仍較差，訴咽部輕度疼痛，無寒熱。吐血，鼻衄及呼吸困難，飲食差，大小便無異常，查體：雙鼻及鼻咽部油紗條填塞好，局部無滲血，軟腭切口閉合好，局部無充血，水腫，無異常分泌物，余未見異常，囑咐患兒多進食，以改善營養(yǎng)，促進術區(qū)愈合，今日復查血尿常規(guī)及腎功，繼續(xù)抗感染，止血，對癥治療。

張醫(yī)生

2005年12月10日

　　患兒一般情況略有好轉，病情穩(wěn)定，精神仍差，訴咽部疼痛輕，無寒熱。吐血，鼻衄及呼吸困難，飲食差，大小便無異常，查體：雙鼻及鼻咽部油紗條填塞好，局部無滲血，軟腭切口閉合好，無異常分泌物，余未見異常，認為患兒手術后四天無出血表現(xiàn)，術中鼻咽部包塊摘除徹底，繼發(fā)出血的可能性不大，鼻腔及鼻咽部填塞物可取出，遂親自給患兒取出鼻腔及鼻咽部填塞物，局部無出血，繼續(xù)抗菌消炎，止血治療，并給予支持治療。

張醫(yī)生

2005年12月12日

　　患兒一般情況明顯好轉，精神較好，咽部疼痛消失，無寒熱。吐血及鼻衄，飲食改善，大小便無異常，查體：雙鼻通氣好，鼻腔內無積血，軟腭切口基本愈合，余未見異常，停一級護理改為三級護理，停止血藥，繼續(xù)抗菌消炎及支持治療。                                          

 張醫(yī)生

2005年12月14日

　　患兒一般情況良好，精神較好，咽部無疼痛，飲食好，大小便無異常，查體：雙鼻通氣好，鼻腔內無積血，軟腭切口已愈合，余未見異常，給予拆線，指示予以出院，遵囑。                                       

張醫(yī)生

2005年12月15日           　

出　院　小　結

　　患者張三，男，7歲

　　入院日期 2005年12月1日        第1次入院

　　出院日期 2005年12月15日         住院14天

　　入院診斷：

　　鼻咽部新生物？：1、鼻咽纖維血管瘤？ 2、增殖體肥大？

　　出院診斷：

　　鼻咽部惡性淋巴瘤（T細胞型）

　　診治經(jīng)過：患者因"雙側鼻阻伴張口呼吸4月"入院，入院后明確手術指征，積極完成術前檢查，未發(fā)現(xiàn)手術禁忌，給予在全麻下行鼻咽部包塊摘除術，術后抗感染，止血，支持及對癥等治療，病情恢復好，術區(qū)已愈合，故予明日出院，病理診斷：鼻咽部惡性淋巴瘤。出院時情況：一般情況良好，精神好，飲食佳，大小便無異常，鼻腔通氣好，夜眠佳，無打鼾，張口呼吸有改善。

　　出院醫(yī)囑：1、出院帶藥：

　　2、注意保持口腔衛(wèi)生，出院后一周內進食流質及軟食

　　3、不要受涼感冒，避免刺激，辛辣食物

　　4、盡早進行術后放化療

　　5、門診隨訪

張醫(yī)生