入 院 記 錄

　　主  訴：睡眠打鼾10年加重伴陣發(fā)性睡眠呼吸暫停1年。

　　現(xiàn)病史：10年前，患者無明誘因出現(xiàn)夜間睡眠打鼾，張口呼吸，醒后舌頭麻木、僵硬，鼾聲響亮影響同室人休息。1年前據(jù)同室人反映，患者鼾聲加重，夜間多次發(fā)生呼吸暫停，暫停時(shí)間約10秒以上，兩次間隔數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘不等，呼吸暫停后常有翻身側(cè)睡，數(shù)秒后鼾聲再起。患者白天精神差，注意力不集中，嚴(yán)重影響日常生活，遂于今日來我院求治，門診以阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥收入耳鼻咽喉科?；疾∫詠恚颊呔袂芳?，食欲佳，大小便無異常。

　　既往史：平素體健，否認(rèn)有"肝炎、結(jié)核、霍亂、傷寒、痢疾"等傳染病史，否認(rèn)有食物、藥物過過敏史，否認(rèn)有輸血及代血制品史，按計(jì)劃預(yù)防接種。各系統(tǒng)回顧無異常發(fā)現(xiàn)。

　　個(gè)人史：出生于原籍，未到外地久居，否認(rèn)有"疫水、疫區(qū)"接觸史。生活規(guī)律，無不良嗜好。

　　家族史：父母健在，否認(rèn)有明確家庭傳染病及遺傳病史。

　　體  格  檢  查

　　體溫36.7℃   脈搏72次/分    呼吸 20次/分    150/95mmHg

　　發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神志清楚，查體合作，全身皮膚粘膜未見瘀點(diǎn)、瘀癍，全身淺表淋巴結(jié)無腫大，頭顱大小正常，無畸形、無壓痛、包塊及凹陷，眼瞼無腫脹、無下垂、無倒睫，結(jié)膜無充血、水腫及出血，鞏膜無黃染，瞳孔等圓大，約0.3厘米，對(duì)光反射正常。耳、鼻、咽、喉情況見專科檢查?？诖郊t潤(rùn)，舌苔正常，無偏斜，頸部無抵抗感，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，頸靜脈無充盈，無怒張，氣管正中，肝頸靜脈回流征（一），甲狀腺無腫大，胸廓正常，無桶狀胸、漏斗胸，乳房正常對(duì)稱，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)正常，肋間隙無增寬、變窄，觸診雙側(cè)語顫一致，無胸膜磨擦感，無皮下捻發(fā)感，叩診雙側(cè)為正常清音，呼吸音清晰，未聞及干、濕羅音，無胸膜磨擦音。心前區(qū)無膨隆，未觸及細(xì)震顫，叩診心濁音界無擴(kuò)大，心率75次/分，律齊，心音正常，A2-P2各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，無心包磨擦音。周圍血管征：無大血管槍擊音、水沖脈、毛細(xì)血管搏動(dòng)征，無脈搏短絀、奇脈、交替脈。腹部平坦，末見腸型及蠕動(dòng)波，觸診柔軟，無壓痛、反跳痛，肝、脾肋下未觸及，膽囊未觸及，Murphy征（-），雙腎區(qū)無叩痛，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音正常。肛門外生殖器未見異常。脊柱四肢無畸形，四肢關(guān)節(jié)無紅腫及水腫，活動(dòng)自如，生理反射存在，病理反射未引出。

　　專  科  情  況

　　耳：外耳無畸形，外耳道無異常分泌物，鼓膜完整，標(biāo)志物清，粗測(cè)聽力良好，乳突無壓痛。

　　鼻：外鼻無畸形，鼻中隔無偏曲，鼻腔粘膜稍微充血，雙側(cè)下鼻甲不大，未見異常分泌物，各副鼻竇區(qū)無壓痛。

　　咽：咽部略充血，少許淋巴濾泡增生，扁桃體II度大，無異常分泌物，懸雍垂肥大，軟腭低垂，雙側(cè)腭咽弓寬闊，咽側(cè)索肥厚，咽峽上下徑及左右徑變窄，咽峽前后徑縮小，咽反射靈敏。

　　喉：間接喉鏡下見：會(huì)厭不充血，抬舉可，梨狀窩無積液，雙聲帶不充血，雙聲帶活動(dòng)度良好，聲門閉合佳。

　　實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查

　　睡眠呼吸監(jiān)測(cè)提示：重度阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥。

　　初步診斷：

　　阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥

　　簽名：張醫(yī)生

　　最后診斷：

　　阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥

　　簽名：張醫(yī)生

2006年2月15日

病　　 程 　　記　　 錄

2006.2.15

　　患者李四，男性，46歲，因"睡眠打鼾10年伴陣發(fā)性睡眠呼吸暫停1年"入院。

　　病歷特點(diǎn)：

　　1、患者為46歲男性2、病程較長(zhǎng)3、以睡眠打鼾及睡眠呼吸暫停為主要表現(xiàn)4、查體：咽部略充血，少許淋巴濾泡增生，扁桃體II度大，無異常分泌物，懸雍垂肥大，軟腭低垂，雙側(cè)腭咽弓寬闊，咽側(cè)索肥厚，咽峽上下徑及左右徑變窄，咽峽前后徑縮小，咽反射靈敏。

　　檢驗(yàn)及其它檢查結(jié)果：睡眠呼吸監(jiān)測(cè)提示：重度阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥。

　　診斷分析：1、患者為46歲男性。2、病程較長(zhǎng)。3、以睡眠打鼾及睡眠呼吸暫停為主要表現(xiàn)。4、查體：咽部略充血，少許淋巴濾泡增生，扁桃體II度大，無異常分泌物，懸雍垂肥大，軟腭低垂，雙側(cè)腭咽弓寬闊，咽側(cè)索肥厚，咽峽上下徑及左右徑變窄，咽峽前后徑縮小，咽反射靈敏。5、輔助檢查：睡眠呼吸監(jiān)測(cè)提示：重度阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥。

　　初步診斷：阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥

　　診療計(jì)劃：1、完善入院常規(guī)檢驗(yàn)、胸透、心電圖等檢查。

　　2、患者情況許可，近期手術(shù)。

張醫(yī)生

　　2006.2.16

　　科主任查訪記錄

　　患者病情同前，主任查看患者后指出：患者為46歲男性，病程較長(zhǎng)，以睡眠打鼾及呼吸暫停為主要表現(xiàn)，查體：咽部略充血，少許淋巴濾泡增生，扁桃體II度大，無異常分泌物，懸雍垂肥大，軟腭低垂，雙側(cè)腭咽弓寬闊，咽側(cè)索肥厚，咽峽上下徑及左右徑變窄，咽峽前后徑縮小，咽反射靈敏。輔助檢查：睡眠呼吸監(jiān)測(cè)提示：重度阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥。結(jié)合以上，診斷：阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥確切，現(xiàn)予以完善相關(guān)輔查，作好術(shù)前準(zhǔn)備，擬于明日于全麻下行腭咽成形術(shù)。

張醫(yī)生

2006.2.17

術(shù)前小結(jié)

　　患者李四，男性，46歲

　　術(shù)前診斷：

　　阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥

　　診斷依據(jù)：

　　1、患者為46歲男性。2、病程較長(zhǎng)。3、以睡眠打鼾及睡眠呼吸暫停為主要表現(xiàn)。4、查體：咽部略充血，少許淋巴濾泡增生，扁桃體II度大，無異常分泌物，懸雍垂肥大，軟腭低垂，雙側(cè)腭咽弓寬闊，咽側(cè)索肥厚，咽峽上下徑及左右徑變窄，咽峽前后徑縮小，咽反射靈敏。5、輔助檢查：睡眠呼吸監(jiān)測(cè)提示：重度阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥。

　　手術(shù)適應(yīng)癥：

　　1、診斷明確，有手術(shù)指征，無絕對(duì)手術(shù)禁忌。

　　2、患者及家屬要求手術(shù)治療。

　　術(shù)前準(zhǔn)備：

　　1、術(shù)前常規(guī)輔助檢查無特殊。

　　2、向患者及家屬講明手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)，表示理解并簽手術(shù)同意書。

　　手術(shù)計(jì)劃：

　　1、手術(shù)時(shí)間：2006.2.18

　　2、手術(shù)人員：張醫(yī)生等

　　3、手術(shù)方式：腭咽成形術(shù)

　　4、麻醉方式：全麻

　　5、其他：術(shù)中仔細(xì)操作，充分?jǐn)U大咽腔，徹底止血。

張醫(yī)生

手　　術(shù)　 記 　錄

　　姓名：李四    科別：耳鼻喉    床號(hào)：15    年齡：46歲

　　手術(shù)日期：2006.2.18

　　手術(shù)前診斷：阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥

　　手術(shù)后診斷：阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥

　　手術(shù)名稱：腭咽成形術(shù)

　　施手術(shù)者：張醫(yī)生                 

　　助手：王醫(yī)生

　　麻醉方式：氣管插管全麻

　　施行麻醉者：劉醫(yī)生

　　手術(shù)經(jīng)過：

　　手術(shù)所見：術(shù)中見扁桃體II度大，無異常分泌物，懸雍垂肥大，軟腭低垂，雙側(cè)腭咽弓寬闊，咽側(cè)索肥厚，咽峽上下徑及左右徑變窄，咽峽前后徑縮小。

　　手術(shù)步驟：

　　全麻成功后，置患者于仰臥位，墊肩，上開口器，切開右側(cè)腭舌弓及腭咽弓粘膜，扁桃體抓鉗抓住扁桃體中部，鈍性分離扁桃體上極，紗球分離扁桃體至下極，扁桃體圈套器摘除扁桃體，壓迫止血，檢查無殘留及活動(dòng)性滲血。同法行左側(cè)手術(shù)。切除部分軟腭組織及部分懸雍垂，對(duì)位縫合軟腭前后側(cè)粘膜及雙側(cè)咽前后柱。仔細(xì)檢查咽部無出血，吸出咽部分泌物，取出開口器，術(shù)畢。

　　手術(shù)全程順利，麻醉滿意，術(shù)中監(jiān)護(hù)生命體征平穩(wěn)，出血約30ml，全麻清醒安返病房，予以抗炎、對(duì)癥等治療，取出物送病檢。

張醫(yī)生

2006.2.18          

術(shù)后小結(jié)

　　患者今日在全麻下行腭咽成形術(shù)，手術(shù)全程順利，麻醉滿意，術(shù)中監(jiān)護(hù)生命體征平穩(wěn)，出血約30ml，全麻清醒后安返病房，予以心電監(jiān)護(hù)、吸氧、抗炎、止血、對(duì)癥等治療，取出物送病檢。

張醫(yī)生

術(shù) 后 病 程 記 錄

2006.2.19   

科主任查房記錄

　　術(shù)后第一天，生命體征平穩(wěn)，患者訴咽部疼痛，進(jìn)食少余無特殊，不適。查體：咽部充血，創(chuàng)面已有部分假膜形成，切口無腫脹及滲血，縫線在位，蔡華城主任查房指示：患者術(shù)后病情平穩(wěn)，可停吸氧、心電監(jiān)護(hù)，予呋喃西林液漱口，繼續(xù)抗感染、止血及對(duì)癥治療。遵囑執(zhí)行。

張醫(yī)生

2006.2.20

　　術(shù)后第二天，患者仍訴咽痛不適，進(jìn)食較昨日好轉(zhuǎn)，查：創(chuàng)面已大部分假膜覆蓋，無出血及紅腫，切口無裂開，繼續(xù)抗感染、止血及對(duì)癥治療，病檢回示：

張醫(yī)生

2006.2.22

　　術(shù)后第四天，一般情況好，生命體征平穩(wěn)，咽痛明顯減輕，進(jìn)食增加，夜眠好。陪伴訴夜間鼾聲減輕，無呼吸暫停，查：創(chuàng)面假膜存在，切口無紅腫，愈合良好，繼續(xù)抗感染治療。                         

張醫(yī)生

2006.2.25

　　術(shù)后第七天，患者一般情況好，未訴特殊不適，自覺夜間睡眠質(zhì)量較前明顯改善，白天精神好，陪伴亦訴其鼾聲甚小，患者要求出院，主任查房指示：患者術(shù)后病情恢復(fù)良好，可于明日出院，出院一周后復(fù)查拆線，同時(shí)要求患者多鍛煉，合理飲食，以鞏固療效。               

 張醫(yī)生

2006.2.26  

出院小結(jié)

　　患者李四，男，46歲

　　入院日期2006.2.15     第1入院

　　出院日期2006.2.26     住院11

　　入院診斷：

　　阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥

　　出院診斷：

　　阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥

　　病理診斷：慢性扁桃體炎

　　病檢號(hào)：061123

　　診治經(jīng)過：患者因"睡眠打鼾10年加重伴陣發(fā)性睡眠呼吸暫停1年"入院，入院查體生命體征正常，心肺腹部陰性，?？魄闆r：咽部略充血，少許淋巴濾泡增生，扁桃體II度大，無異常分泌物，懸雍垂肥大，軟腭低垂，雙側(cè)腭咽弓寬闊，咽側(cè)索肥厚，咽峽上下徑及左右徑變窄，咽峽前后徑縮小，咽反射靈敏。入院后術(shù)前常規(guī)輔助檢查無特殊，于2006年2月18在全麻下行腭咽成形術(shù)，手術(shù)全程順利，麻醉滿意，術(shù)后予以抗炎、對(duì)癥等治療，取出物送病檢提示慢性扁桃體炎。術(shù)后恢復(fù)良好，請(qǐng)示科主任后同意今日出院。出院時(shí)情況：一般情況好，睡眠質(zhì)量提高，夜間鼾聲小，無呼吸暫停，局部傷口愈合對(duì)位良好，縫線在位。

　　出院醫(yī)囑：1、加強(qiáng)鍛煉、合理飲食。

　　2、繼續(xù)口服抗炎。

　　3、一周后來院復(fù)查拆線。

張醫(yī)生