姓名

性別

手機

身份證號

郵箱

學員身份

□單位人 □ 社會人

擬培訓專業(yè)（選填代碼)：
3500（中醫(yī))、3600（中醫(yī)全科)

工作單位

單位電話

學歷信息

學歷

畢業(yè)院校

學位類型

專業(yè)

導師姓名

導師所在科室

學位證書編號

碩士

博士

省級衛(wèi)生計生、教育和中醫(yī)藥行政部門認定的在校期間完成的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓 月

自愿申請補培訓時間： 月

申請輪轉科室1

月

申請輪轉科室2

月

申請輪轉科室3

月

……

月

合計

月

申請人簽字：

工作單位意見：

負責人簽字：
單位蓋章
年 月 日

培訓基地審核意見：

培訓基地（蓋章)
年年 月 日

注：1、已就業(yè)并以單位人身份參加培訓的學員經(jīng)原單位同意后自愿申請參加培訓，補培訓時間需要12個月及以上的學員通過市州衛(wèi)生計生委報名參加培訓，不足12個月的學員直接向培訓基地報名；
2、未就業(yè)并以社會人身份參加培訓的學員直接向培訓基地報名。