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姓   名： 性 別：

準(zhǔn)考證號(hào)：工作單位：

身份證號(hào)： 有效手機(jī)聯(lián)系方式：

本人考前14日內(nèi)住址（請(qǐng)?jiān)敿?xì)填寫，住址請(qǐng)具體到街道/社區(qū)及門牌號(hào)或賓館地址）：

1.本人考前14日內(nèi)，是否出現(xiàn)發(fā)熱、干咳、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、腹瀉等癥狀。□是 □否

2.本人是否屬于新冠肺炎確診病例、無癥狀感染者。                              □是 □否

3.本人考前14日內(nèi)，是否在居住地有被隔離或曾被隔離且未做核酸檢測(cè)。       □是 □否

4.本人考前14日內(nèi)，是否從省外中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)入冀。                              □是 □否

5.本人考前14日內(nèi)，是否從境外（含港澳臺(tái)）入冀。                              □是 □否

6.本人考前14日內(nèi)是否與新冠肺炎確診病例、疑似病例或已發(fā)現(xiàn)無癥狀感染者有接觸史。□是 □否

7.本人考前14日內(nèi)是否與來自境外（含港澳臺(tái)）人員有接觸史。                    □是 □否

8.本人“河北健康碼”是否為橙碼。                                             □是 □否

9.共同居住家庭成員中是否有上述1至7的情況。                                □是 □否                  

提示：

1.以上1-9項(xiàng)目中如有“是”的，新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陰性報(bào)告須為考前7天內(nèi)。

2.考試前14天內(nèi)建議減少不必要出行，不聚餐、不聚會(huì)、勤洗手，正確佩戴口罩。

本人承諾：我將如實(shí)逐項(xiàng)填報(bào)健康申明卡，如因隱瞞或虛假填報(bào)引起檢疫傳染病傳播或者有傳播嚴(yán)重危險(xiǎn)而影響公共安全的后果，本人自愿取消當(dāng)年國家醫(yī)師資格考試資格，并承擔(dān)由此引起的相關(guān)法律責(zé)任，自愿接受《中華人民共和國刑法》《治安管理處罰法》《傳染病防治法》和《關(guān)于依法懲治妨害新型冠狀病毒感染肺炎疫情防控違法犯罪的意見》等法律法規(guī)的處罰和制裁。

本人簽名：                       填寫日期：   年  月  日

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2020年全國醫(yī)師資格實(shí)踐技能考試河北考區(qū)考生健康申明卡及安全考試承諾書

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