出生年月

民族

文化程度

政治面貌

健康狀況

現(xiàn)從事主要職業(yè)

工作單位

家庭地址

通訊地址

郵編

聯(lián)系電話

戶籍所在地

身份證號(hào)碼

跟師學(xué)習(xí)地點(diǎn)

跟師學(xué)習(xí)時(shí)間

年  月至    年  月

醫(yī)術(shù)專長(zhǎng)

擅長(zhǎng)使用××技術(shù)診治××?。ùa）

近五年

服務(wù)人數(shù)

文化學(xué)習(xí)

經(jīng)歷

跟師學(xué)習(xí)

醫(yī)術(shù)及實(shí)踐

經(jīng)歷

醫(yī)術(shù)專長(zhǎng)

綜述

1、 擅長(zhǎng)使用××技術(shù)診治××病

（1）醫(yī)術(shù)的基本內(nèi)容及特點(diǎn)描述

（2）醫(yī)術(shù)專長(zhǎng)適應(yīng)癥或適用范圍

（3）醫(yī)術(shù)安全性

（4）醫(yī)術(shù)有效性

（5）醫(yī)術(shù)潛在的風(fēng)險(xiǎn)及防范措施

2. .....

回顧性中醫(yī)醫(yī)術(shù)實(shí)踐資料20例（需提供患者真實(shí)姓名、住址、電話，以附件形式附后）

本人承諾所填報(bào)信息全部真實(shí)準(zhǔn)確，如有虛假，如有虛假，愿意按照《安徽省中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長(zhǎng)人員醫(yī)師資格考核注冊(cè)管理實(shí)施細(xì)則（試行）》有關(guān)規(guī)定，承擔(dān)相應(yīng)后果。

本人簽字：

日   期：　　　年　　月　　日

指導(dǎo)老師

基本情況

姓名

性別

民族

工作單位

從事中醫(yī)臨床工作時(shí)間

職稱

聯(lián)系電話

身份證號(hào)碼

醫(yī)師資格證書編碼

醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼

臨床特長(zhǎng)

指導(dǎo)老師意見

本人承諾評(píng)價(jià)情況真實(shí)準(zhǔn)確，如有虛假，愿意按照《安徽省中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長(zhǎng)人員醫(yī)師資格考核注冊(cè)管理實(shí)施細(xì)則（試行）》有關(guān)規(guī)定，承擔(dān)相應(yīng)后果。

簽   字：

日   期：　　　年　　月　　日

推

薦

醫(yī)

師

基

本

情

況

姓名

性別

職稱

民族

專業(yè)

聯(lián)系電話

身份證號(hào)碼

醫(yī)師資格證書

編碼

醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書

編碼

工作單位

推

薦

醫(yī)

師

意

見

本人承諾評(píng)價(jià)情況真實(shí)準(zhǔn)確，如有虛假，愿意按照《安徽省中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長(zhǎng)人員醫(yī)師資格考核注冊(cè)管理實(shí)施細(xì)則（試行）》有關(guān)規(guī)定，承擔(dān)相應(yīng)后果。

推薦醫(yī)師簽字：

年 　月 　日

推薦材料 二

推

薦

醫(yī)

師

基

本

情

況

姓名

性別

職稱

民族

專業(yè)

聯(lián)系電話

身份證號(hào)碼

醫(yī)師資格證書

編碼

醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書

編碼

工作單位

推

薦

醫(yī)

師

意

見

本人承諾評(píng)價(jià)情況真實(shí)準(zhǔn)確，如有虛假，愿意按照《安徽省中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長(zhǎng)人員醫(yī)師資格考核注冊(cè)管理實(shí)施細(xì)則（試行）》有關(guān)規(guī)定，承擔(dān)相應(yīng)后果。

推薦醫(yī)師簽字：

年 　月 　日

縣級(jí)中醫(yī)藥主管部門意見

（初審意見）

               審核人簽字                  

                   單位負(fù)責(zé)人簽字              

                                           （單位公章）    

年 　月 　日    

地市級(jí)中醫(yī)藥主管部門意見

（復(fù)審意見）

               審核人簽字                  

                   單位負(fù)責(zé)人簽字              

                                           （單位公章）    

                                     年 　月 　日      

省級(jí)中醫(yī)藥主管部門意見

（審核意見）

               審核人簽字                  

                   單位負(fù)責(zé)人簽字              

                                           （單位公章）    

                                        年 　月 　日