由接受實習(xí)人員院校填寫

姓名：

Name:

Family／Last name                   First name

Middle name

地區(qū)／Region:

有效身份證件名稱和號碼／ID No:

性別／Sex:

male [ ]  female [  ]

出生日期：      年  月  日

Date of Birth:     y.   m.  d.

學(xué)歷／Academic Degree Obtained:

專業(yè)／Specialty:

畢業(yè)學(xué)校／School of Graduation:

入學(xué)時間／Date of Entry:

畢業(yè)時間／Date of Graduation:

畢業(yè)證書編碼／Certification No:

通訊地址／Address:

聯(lián)系電話／Tel:

E-mail:

申請實習(xí)機構(gòu)名稱／Institute of Internship:

申請實習(xí)崗位類別／Category of Internship:

申請實習(xí)期限：自   年  月至   年  月

Duration: From       y.  m. to    y.  m.

接 受 院 校

簽 字 蓋 章

Authorized by:

(印章/Seal)

年 月 日

申請人簽字：

Signature of Applicant:

年 月 日

y.  m. d.

省級衛(wèi)生／中醫(yī)藥行政主管部門簽字蓋章

年 月 日

備 注

1、此表僅限于為參加國家醫(yī)師資格考試的來內(nèi)地實習(xí)一年的臺灣、香港、澳門人員使用。

2、請持本表前往實習(xí)所在地市、縣公安機關(guān)出入境管理部門辦理相應(yīng)的簽注手續(xù)。

Note:

1.This form is for persons coming from Tai Wan, Hong Kong and Macao who plan to take the Examinations for the Qualifications of Doctors.

2.Please present this form to apply for entry visa at local Police Office.