由 接 受 實 習 人 員 院 校 填 寫

姓名:

Name:

Family/Last name               First name

Middle name

地區(qū)/Region:

有效身份證件名稱和號碼/ID No:

性別/sex:

male[ ]          female[ ]      

出生日期:             年        月        日

Date of Birth:           y.       m.       d.

學歷/Academic Degree Obtained:

專業(yè)/Specialty:

畢業(yè)學校/School of Graduation:

入學時間/Date of Entry:

畢業(yè)時間/Date of Graduation:

畢業(yè)證書編碼/Certification No:

通訊地址/Address:

聯(lián)系電話/Tel:

E-mail:

申請實習機構名稱/Institute of Internship:

申請實習崗位類別/Category of Internship:

申請實習期限:自     年    月至     年    月

Duration: From      y.    m.to     y.    m.

接 收 院 校

簽 字 蓋 章

Authorized by:

(印章/Seal)

年     月     日                  

申請人簽字:

Signature of Applicant:

年    月    日                                      

y.     m.    d.

省級衛(wèi)生 / 中醫(yī)藥行政主管部門簽字蓋章

年       月       日                                                                                

備 注

1、此表僅限于為參加國家醫(yī)師資格考試的來內(nèi)地實習一年的臺灣、香港、澳門人員使用。

2、請持本表前往實習所在地市、縣公安機關出入境管理部門辦理相應的簽注手續(xù)。

Note:

1、This form is for persons coming from Tai Wan，Hong Kong and Macao who plan to take the Examinations for the Qualifications of Doctors.

2、Please present this form to apply for entry visa at local Police Office.