執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格實踐技能考試病案：胃痛

趙某某，女，51歲，干部，已婚。2002-07-26上午，初診。患者自絕經二年來，情緒不穩(wěn)，容易發(fā)火，心煩焦慮，面部烘紅，口干口苦，夜寐不安，早醒夢多，時覺胃脘灼痛，痛勢急迫，伴噯氣泛酸，喜喝冷飲，胃納尚可，大便偏干，三、五日一行。有“高血壓”病史五年，常服降壓藥物。父親及哥哥有高血壓史。一周前因胃痛復發(fā)在外院就診，胃鏡檢查提示為“胃角潰瘍，幽門螺桿菌陽性”，腹部B超檢查提示為“膽囊結石”。服用過“達喜、嗎叮啉”等西藥，胃痛反復不止，今特來要求中醫(yī)治療。查體：T：37℃，P：96次/分，R：20次/分，BP：18/13kPa.面紅目赤，腹軟，中上腹劍突下壓痛，肝脾肋下未及，墨非氏征（—），舌質紅，苔黃膩，脈弦數。未見其它陽性體征。實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞總數9.5×109/L，中性53%.大便常規(guī)（—），大便隱血：隱性。

主訴：胃脘灼痛反復二年，加劇一周。

辯病辯證依據：肝主疏泄而喜條達，患者自絕經二年來，情緒不穩(wěn)，心煩易怒，肝氣郁結，日久化熱，邪熱犯胃，故胃脘灼痛，痛勢急迫；肝胃郁熱，逆而上沖，故噯氣泛酸；肝膽互為表里，肝熱夾膽火上乘，則口干口苦；肝火上擾心神，則夜寐不安，早醒夢多；大便干結，喜喝冷飲，舌質紅，苔黃膩，均為里熱之象；脈弦數，乃肝胃郁熱之征。

西醫(yī)診斷依據：

1、胃脘灼痛反復二年，加劇一周，伴有嘈雜泛酸。

2、腹部平軟，中上腹劍突下壓痛。

3、胃鏡檢查提示為“胃角潰瘍， 幽門螺桿菌陽性”。

4、B超檢查提示有“膽囊結石”。

5、原有“高血壓”病史五年，目前BP：18/13kPa.

入院診斷：中醫(yī)診斷：胃脘痛（肝胃郁熱）

西醫(yī)診斷：

1、胃角潰瘍

2、膽石癥

3、高血壓?。ㄒ黄冢?/p>

治療：中醫(yī)：治則：疏肝理氣，泄熱和胃。

方藥：丹梔逍遙散加減：

丹皮12克   山梔12克   柴胡12克    陳皮12克

白術12克   茯苓15克   白芍15克    甘草9克

黃連9克    吳萸6克

七劑   水煎服

西醫(yī)：一、一般治療

1、飲食宜清淡、易消化，有規(guī)律。

2、戒煙。

3、節(jié)制飲酒。

4、慎用非甾體類抗炎藥物。

二、藥物治療

抑制胃酸分泌：H2受體拮抗劑（泰胃美等）或質子泵抑制劑（奧美拉唑等）

中和胃酸：硫糖鋁、氫氧化鋁等。

胃粘膜保護：鋁碳酸鎂、果膠鉍等。

抗幽門螺桿菌：一個H2受體拮抗劑（泰胃美等）或質子泵抑制劑（奧美拉唑等）合二個抗生素（阿莫仙、甲硝唑），或再合一個鉍劑（麗珠得樂）。