第五屆中國慢病管理大會于
2014年6月26日上午在北京國家會議中心拉開帷幕。
黃克武教授的發(fā)言：（黃克武，朝陽醫(yī)院呼吸科主任，教授，博士生導(dǎo)師，在慢性阻塞性肺病、肺動脈高壓、慢性呼吸衰竭這些領(lǐng)域里取得了巨大成就）
各位專家，各位同道，大家下午好，受王辰教授的委托，今天下午這半小時我跟大家介紹一下慢阻肺的情況。剛才那100秒的警示片其實(shí)已經(jīng)非常簡潔的把慢阻肺的現(xiàn)狀、挑戰(zhàn)和面臨的問題介紹了，這個病并不是一個陌生的病，在我們老百姓心里，慢阻肺這個詞全稱叫慢性阻塞性肺疾病，有個英文的名字叫COPD，下面主要從三個方面跟大家一起探討一下慢阻肺的問題。
我們國家每年
衛(wèi)生部的信息中心都有一個衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒，可以看到一個數(shù)據(jù)，每年農(nóng)村和城市疾病死亡率的數(shù)字，這個數(shù)字可以看一下，2000年到2010年，這個是呼吸疾病死亡率，我們可以看到，農(nóng)村里面呼吸疾病的死亡一般是在第一到第四位，在城市里一般是第四。其實(shí)呼吸疾病他列了幾個，哪幾個列到呼吸疾病里去了，最常見的一個是肺炎，然后是慢性下呼吸道疾病，還有塵肺，還有呼吸系統(tǒng)的其他疾病�？从疫叺膸讉�病，包括結(jié)核，肺癌，肺源性
心臟病，這幾個加到一起的話，在城市里的排名，這是2010年的，我們看到是排在第二位，但是農(nóng)村里是排到第一位。我們找不到慢阻肺這么一個病的名字，其實(shí)就有一個問題，我們既然這么重要的一個病，在我們衛(wèi)生部信息年鑒里都沒有單獨(dú)拿出來一個數(shù)，現(xiàn)在如果咱們大家問，慢阻肺是多少，那個數(shù)是估算的沒有一個國家很確定的數(shù)。這就是個很重要的，現(xiàn)在對我們前面到底什么樣，我們還是挺迷茫的，不知道這個數(shù)是多少。我們大致想，從我們臨床醫(yī)學(xué)的專業(yè)，我們慢阻肺去哪了，我們猜它可能在慢性下呼吸道疾病里，這個42.63里可能很大一般是慢阻肺。還有可能在哪，肺源性心臟病，列到心臟疾病里去了，這個肺心病里面15.28恩，最重要的一個就是慢阻肺，這個里面我想可能絕大多數(shù)也是一個慢阻肺。
剛才我們片子里面提到，我們國家有個數(shù)，最近的一個數(shù)應(yīng)該是2006年、2007年發(fā)表的一個慢阻肺患病率調(diào)查，8.2%，這個只是在我們國家7個地方做的調(diào)查，因?yàn)槲覀儑椰F(xiàn)在很多的數(shù)據(jù)都是這樣的，跟國外交流的時候，外國人也經(jīng)常搞暈，你們搞，你們慢阻肺到底是多少的患病率，因?yàn)椴煌膱蟮朗遣灰粯拥�，因�(yàn)槲覀儑疫�沒有一個國家的疾病信息數(shù)據(jù)庫，都是不同的專家以科研形式做的一些調(diào)查的結(jié)果，這個數(shù)據(jù)我們現(xiàn)在公認(rèn)的比較權(quán)威的有代表性的是8.2%的患病率，這個數(shù)跟我們
高血壓、
糖尿病比好像并不是特別高，但是我們前面已經(jīng)說了，這個病的危害，包括疾病的負(fù)擔(dān)，還有整個的發(fā)展趨勢跟其他常見的慢性病不一樣，這是美國的數(shù)，從1965年到1998年的，國外慢病死亡的變化率，經(jīng)過30年的控制，其中的包括
冠心病、腦卒中，都是下降的趨勢，唯獨(dú)慢阻肺上漲。第一個，慢阻肺本身是一個跟老年相關(guān)的疾病，第二個，慢阻肺本身前面我們說過跟吸煙、空氣污染、環(huán)境關(guān)系都非常大，這幾個問題放在一起整個從全球從我們國家來看，慢阻肺整個的危害可能在未來20年的時間，可能還是一個上升的趨勢。那么可以看到，在1990年全球排在第四位，排到2010年現(xiàn)在排到第三位。
這是世界衛(wèi)生組織的全球疾病負(fù)擔(dān)的情況，我們看到2004年的時候，它的疾病負(fù)擔(dān)排到第13位，預(yù)計到2030年排到第5位。我們國家這是2006年慢病的報告里，我們慢阻肺僅次于腦血管疾病，排到慢性病負(fù)擔(dān)的第2位，慢阻肺是呼吸病里最有代表的一個病，在我們國家最近幾年，這個病慢慢得到重視，以前我們國家經(jīng)常也做一些慢阻肺的全國的研究，涉及到呼吸道病，國家叫科技攻關(guān)或者支撐項(xiàng)目，放在心臟里，呼吸沒有單獨(dú)拿來作為一個大的項(xiàng)目進(jìn)行國家攻關(guān)或者聯(lián)合一個項(xiàng)目研究。我們看國內(nèi)一些報道，包括慢阻肺住院或者門診看病費(fèi)用的情況，是非常高的，甚至可以看到一個慢阻肺每年人均的花費(fèi)，占他的家庭整個費(fèi)用的40%，還包括其他一些間接費(fèi)用，都是非常嚴(yán)重的情況。
我們慢阻肺的情況包括它的患病率、死亡的情況，而且未來發(fā)展的整個情況，我們國家的現(xiàn)狀，前不久，兩年前我們衛(wèi)生部有個慢病的防治規(guī)劃，相應(yīng)的制定我們慢性呼吸疾病的行動方案，當(dāng)時我們也是專家一起考慮到慢阻肺現(xiàn)在的防治形勢里，我們有一些問題還是很嚴(yán)重的，第一個是政府主導(dǎo)、多部門合作、全社會參與的工作機(jī)制尚未建立，相比我們的高血壓、冠心病、腦卒中是遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后的。再一個是衛(wèi)生資源在城鄉(xiāng)之間配置不平衡，這個問題非常重，包括我們北京，首都，我們?nèi)プ詈玫纳鐓^(qū)看，我們叫慢病示范基地，因?yàn)槲覀冇行╉?xiàng)目到下面跟他們一起合作，我們到下面，好多糖尿病的項(xiàng)目、營養(yǎng)的項(xiàng)目，高血壓也好，常常是這種，慢病慢阻肺的項(xiàng)目基本上沒有。第二，都有血壓計，甚至有心電圖機(jī)，有B超，我們最簡單的一個肺功能的，再便宜的也沒有。第三，剛才警示片里講以后的雙向轉(zhuǎn)診，社區(qū)里面藥的問題有沒有，現(xiàn)在主流用的一些慢阻肺的藥物，社區(qū)里面是沒有的。再一個老百姓問他什么叫慢阻肺，不知道，高血壓、糖尿病、冠心病，你說這個大家都能說出來，說慢阻肺，沒聽說過。這個情況我們以后工作起來是比較大的一個挑戰(zhàn)。既然這么多的問題，我們慢阻肺是不是就沒有可以處理的，是不是現(xiàn)在這個病這么多問題、這么多障礙，我們是不是現(xiàn)在還等以后條件好了再去做這個，現(xiàn)在我們看，其實(shí)我們慢阻肺這個病，患病率那么高，第一個，它應(yīng)該是一個可防可治的病，它的病因很清楚，再一個，我們現(xiàn)在很多治療的一些策略、治療方案是對慢阻肺有效的，并不是說老人得了這個病沒治了，這個觀念是落后的。經(jīng)常說高血壓、糖尿病，不是經(jīng)常也要用藥嗎，能去根嗎，也不能去根。事實(shí)上慢阻肺的治療方法現(xiàn)在來說，應(yīng)該說病人癥狀的控制，對死亡的減少來說，我們現(xiàn)在有很多的辦法是可以采用的。但是現(xiàn)在問題是，我們老百姓本身還有我們一些醫(yī)務(wù)人員或者疾病的防治人員，對這個疾病的認(rèn)識可能還有一些欠缺，包括醫(yī)務(wù)人員還有公眾的認(rèn)識是欠缺的，再一個，我們基層的普遍缺乏一個診斷工具。慢阻肺的震旦，他的精標(biāo)準(zhǔn)就是吹氣，看一個數(shù)，肺活量的數(shù)，但是如果沒有這個，我們是沒法診斷慢阻肺。慢阻肺到底患病情況怎么樣，我們就很難得到一個很準(zhǔn)確的數(shù)。這個是現(xiàn)在很嚴(yán)重的一個問題，很多社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心根本沒有這個。再一個，吸煙，這是中國很重要的一個公共衛(wèi)生問題。因?yàn)槁》乐尾皇强看筢t(yī)院，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，包括我們做慢病防控，呼吸慢病防控里作用是非常大的。具體說一些數(shù)據(jù)，因?yàn)槲覀儎偛耪f既然這個病這么重，我們社區(qū)，我們老百姓對這個病不認(rèn)識，在我們臨床上，我們診斷的病里面，15.9%的慢阻肺的病人，但我們醫(yī)院如果診斷，大醫(yī)院診斷的時候，它已經(jīng)是比較重的病了，很多輕的病我們基本上沒發(fā)現(xiàn)，甚至有些慢阻肺的病我們發(fā)現(xiàn)以后，反過來問他有很明顯的癥狀嗎，如果這個醫(yī)生大致的問他，很多病人也是沒有癥狀的。如果我們再問細(xì)一點(diǎn)，說你走路，跟你同齡人，他走路你能跟得上嗎，或者上樓覺得氣短嗎，他肯定跟不上了。這個癥狀是慢阻肺里面很經(jīng)典的一個癥狀，而且也是標(biāo)志性的癥狀，勞累性呼吸困難。他可能坐著沒有癥狀，如果我們醫(yī)生問得更仔細(xì)一點(diǎn)，走路走快點(diǎn)，是不是相應(yīng)有這種癥狀，可能就是有的。這里面我們做漏調(diào)里，發(fā)現(xiàn)有三分之二的病人，他以前從來沒診斷過慢阻肺，這個跟我們高血壓、糖尿病差別是差得很大的，而且在我們農(nóng)村里很多病人，基本上我們看數(shù)據(jù)，從來沒有做過肺功能。再一個，包括我們剛才說的，其實(shí)慢阻肺的治療，藥物治療，還有其他的非藥物治療等等，我們醫(yī)生的掌握情況怎么樣，這個也有相應(yīng)的調(diào)查。比方說社區(qū)的醫(yī)院里，很多的知識，包括慢阻肺的防治知識是缺乏的，包括藥物。另外剛才說的藥，他可能用的主要是短效的藥，可能有的噴的藥等等，再一個他治療不規(guī)律，病人重的時候，他可能用一下藥，但是病人覺得好一點(diǎn)，醫(yī)生他也不處方，也不會督促這個病人堅(jiān)持用藥。慢阻肺是一個慢性病，跟糖尿病、高血壓是一樣的，他需要平時有什么規(guī)范的治療，包括管理，這個在我們社區(qū)是很多問題的，這個方面也是比較突出的情況。大家說大醫(yī)院不錯，大醫(yī)院情況也不好，因?yàn)槲覀兙褪墙?jīng)常有病人到我們那去，我們最近做了一個調(diào)查，在全國最好的三級甲等醫(yī)院，慢阻肺管理到底怎么樣，我們看到一個數(shù)據(jù)，但是這個數(shù)據(jù)其實(shí)并不符合我們慢阻肺治療推薦的指南或者專家的意見。我們慢阻肺它其實(shí)也分輕重或者ABCD不同的級別，在大醫(yī)院治療的時候，按照指南是不同的級別，治療的藥物是不一樣的。后來我們看了一個數(shù)，應(yīng)該是A級或者B級，相對比較輕的病人，根據(jù)指南，那種病人應(yīng)該用長效的支氣管擴(kuò)張劑就行了。是不是大夫沒有受過好的培訓(xùn)，我們有一個問卷問他，說這個病人是A級、B級，你知道A級和B級知道用什么藥嗎，90%的大夫說用長效支氣管擴(kuò)張劑，并不是說大夫不會，大夫也會，大醫(yī)院也無藥可用。我們每個醫(yī)院里面那個藥是有數(shù)的，品種是有限的。還有一個，我們的慢病，大醫(yī)院還有一個情況，我們處方的時候也很麻煩，這明明是一個慢病，但是我們不能按慢病給他處方，我們不能開一個月兩個月，如果這個藥正好是一個月，處方這一盒可以用一個月，如果這個藥是10天的藥，我只能處方10天，我不能處方30天，如果我處方了30天，剩下的20天的錢可能就罰到我頭上，那我掏錢，這是中國的醫(yī)保政策的問題，急三慢七，急性病開3天，慢性病開7天。慢阻肺不算慢病，這是我們醫(yī)保的問題，北京市又是首善之區(qū)，2010年北京市科委有一個北京市十大疾病，那十大病里有呼吸病嗎，沒有。這是從政府，從主管部門，還有病人人事部夠，其實(shí)也是我們的責(zé)任。還有我們從疾病的治療管理，重視急性加重的治療，忽視慢阻肺穩(wěn)定期的管理，再一個是我們用藥，慢性病不管怎么樣，抗生素用得太多，這也是一個比較嚴(yán)重的需要警示的問題。再一個是疾病的知曉率，慢阻肺的病人41%不知道自己患了慢阻肺，40%不知道這個病，很多不知道是吸煙引起的，不知道慢阻肺的分級。再一個是把處方給病人的，一種是堅(jiān)持用藥，包括長期用，包括比如一天用兩次，最后他可能就不用了或者一天他自己把它改成一次了，這種不依從性也是非常嚴(yán)重。這個情況對我們疾病的控制來說也是非常不利的。它的危險因素，我們國家是個吸煙大國，吸煙人數(shù)超過3億，做了很多控?zé)煼矫娴墓ぷ�，但是說實(shí)話，我自己感覺，從臨床大夫來說，控?zé)熓呛茈y的在中國的環(huán)境。再一個地方發(fā)展不平衡，現(xiàn)在經(jīng)濟(jì)發(fā)展好了，特別是農(nóng)村，他有的燒柴火，燒煤，整個通風(fēng)也不好，這也是慢阻肺非常重要的高危因素，這也是我們現(xiàn)在要關(guān)注的地方。再一個，我們可以看到這個是在廣州的做的，這個研究做了好幾年，一個對列，拿出確切的數(shù)據(jù)可以看到，在不同的時間點(diǎn)，通過改造以后，比方說我們把通風(fēng)條件改善以后，可以看到是一個明顯的下降，比如原來燒柴火，后來改成沼氣或者電，整個環(huán)境的污染情況下降以后，對整個病人管理以后，患病率明顯下降。這是經(jīng)過清潔燃料和通風(fēng)措施之后，肺功能，慢阻肺的患病率也有一個下降。
以后幾年我們的工作重點(diǎn)會在什么地方，前面一塊是也跟大家簡單提了，現(xiàn)在慢阻肺國家越來越重視，特別在“十二五”期間，國家科技部很大的幾個項(xiàng)目來做慢阻肺的工作，前幾天正好我去衛(wèi)生部疾控局，也有一個很大的項(xiàng)目，從今年開始，要做一個慢阻肺的患病的全國監(jiān)測，今年可能在全國125個點(diǎn)，全國31個省市自治區(qū)每個地方可能都會涉及到慢阻肺的監(jiān)測。就會涉及到一些問卷，涉及到肺功能的使用，肺功能的推廣，這個工作現(xiàn)在可能是由CDC牽頭，馬上要參與這個工作。
我們現(xiàn)在其實(shí)也在做一個工作，這個工作是衛(wèi)生部的行業(yè)專項(xiàng)，在全國12個省市做慢阻肺的一個工作。我們第一個工作是做肺功能的分布，從這個分布里現(xiàn)在看慢阻肺的診斷標(biāo)準(zhǔn)，再看慢阻肺的患病率，以及其他一些相關(guān)的危險因素。我們做這個工作的同時，其實(shí)我們在160多個點(diǎn)同時也把我們慢阻肺診斷的技術(shù)、診斷的方案也新對在推廣，因?yàn)槲覀兒芏喙ぷ骶褪窃谏鐓^(qū)做的，包括慢阻肺的數(shù)據(jù)庫，另外我們在社區(qū)做了很多的，比如說培訓(xùn)，通過抽樣人群，而且這個工作目前來說，現(xiàn)在進(jìn)行數(shù)據(jù)的再整理和分析，這是我們在不同的地方做的肺功能檢查的示范，怎么做肺功能，其實(shí)肺功能不是特別難，設(shè)備也不貴。再一個是專業(yè)的教育，這個也是很重要的，慢阻肺包括不同層次的醫(yī)生的教育里，把慢阻肺也爭取列進(jìn)去做一個相應(yīng)的教育。再一個，慢病的干預(yù)，控?zé)�，控�(zé)熯^去可能醫(yī)生參與得不多，現(xiàn)在我們有了這個項(xiàng)目，煙草成癮其實(shí)是個病，應(yīng)該按疾病來進(jìn)行干預(yù)。這個是相應(yīng)煙草戒煙的一個推廣。
這是我們現(xiàn)在開始做的一些工作的情況，希望我們在不同的工作，從國家層面，從醫(yī)保層面，都得到相應(yīng)的支持，比方說我們希望以后我們社區(qū)如果對慢阻肺，我們社區(qū)有藥可用，相應(yīng)的藥能夠過來，然后我們大夫有足夠的知識，可以處理這個疾病，這是我們相應(yīng)的。而且社會各方的力量也來參與，謝謝大家。
