第五屆中國慢病管理大會于
2014年6月26日上午在北京國家會議中心拉開帷幕。
黃克武教授的發(fā)言:(黃克武,朝陽醫(yī)院呼吸科主任,教授,博士生導(dǎo)師,在慢性阻塞性肺病、肺動脈高壓、慢性呼吸衰竭這些領(lǐng)域里取得了巨大成就)
各位專家,各位同道,大家下午好,受王辰教授的委托,今天下午這半小時我跟大家介紹一下慢阻肺的情況。剛才那100秒的警示片其實(shí)已經(jīng)非常簡潔的把慢阻肺的現(xiàn)狀、挑戰(zhàn)和面臨的問題介紹了,這個病并不是一個陌生的病,在我們老百姓心里,慢阻肺這個詞全稱叫慢性阻塞性肺疾病,有個英文的名字叫COPD,下面主要從三個方面跟大家一起探討一下慢阻肺的問題。
我們國家每年
衛(wèi)生部的信息中心都有一個衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒,可以看到一個數(shù)據(jù),每年農(nóng)村和城市疾病死亡率的數(shù)字,這個數(shù)字可以看一下,2000年到2010年,這個是呼吸疾病死亡率,我們可以看到,農(nóng)村里面呼吸疾病的死亡一般是在第一到第四位,在城市里一般是第四。其實(shí)呼吸疾病他列了幾個,哪幾個列到呼吸疾病里去了,最常見的一個是肺炎,然后是慢性下呼吸道疾病,還有塵肺,還有呼吸系統(tǒng)的其他疾病?从疫叺膸讉病,包括結(jié)核,肺癌,肺源性
心臟病,這幾個加到一起的話,在城市里的排名,這是2010年的,我們看到是排在第二位,但是農(nóng)村里是排到第一位。我們找不到慢阻肺這么一個病的名字,其實(shí)就有一個問題,我們既然這么重要的一個病,在我們衛(wèi)生部信息年鑒里都沒有單獨(dú)拿出來一個數(shù),現(xiàn)在如果咱們大家問,慢阻肺是多少,那個數(shù)是估算的沒有一個國家很確定的數(shù)。這就是個很重要的,現(xiàn)在對我們前面到底什么樣,我們還是挺迷茫的,不知道這個數(shù)是多少。我們大致想,從我們臨床醫(yī)學(xué)的專業(yè),我們慢阻肺去哪了,我們猜它可能在慢性下呼吸道疾病里,這個42.63里可能很大一般是慢阻肺。還有可能在哪,肺源性心臟病,列到心臟疾病里去了,這個肺心病里面15.28恩,最重要的一個就是慢阻肺,這個里面我想可能絕大多數(shù)也是一個慢阻肺。
剛才我們片子里面提到,我們國家有個數(shù),最近的一個數(shù)應(yīng)該是2006年、2007年發(fā)表的一個慢阻肺患病率調(diào)查,8.2%,這個只是在我們國家7個地方做的調(diào)查,因?yàn)槲覀儑椰F(xiàn)在很多的數(shù)據(jù)都是這樣的,跟國外交流的時候,外國人也經(jīng)常搞暈,你們搞,你們慢阻肺到底是多少的患病率,因?yàn)椴煌膱蟮朗遣灰粯拥,因(yàn)槲覀儑疫沒有一個國家的疾病信息數(shù)據(jù)庫,都是不同的專家以科研形式做的一些調(diào)查的結(jié)果,這個數(shù)據(jù)我們現(xiàn)在公認(rèn)的比較權(quán)威的有代表性的是8.2%的患病率,這個數(shù)跟我們
高血壓、
糖尿病比好像并不是特別高,但是我們前面已經(jīng)說了,這個病的危害,包括疾病的負(fù)擔(dān),還有整個的發(fā)展趨勢跟其他常見的慢性病不一樣,這是美國的數(shù),從1965年到1998年的,國外慢病死亡的變化率,經(jīng)過30年的控制,其中的包括
冠心病、腦卒中,都是下降的趨勢,唯獨(dú)慢阻肺上漲。第一個,慢阻肺本身是一個跟老年相關(guān)的疾病,第二個,慢阻肺本身前面我們說過跟吸煙、空氣污染、環(huán)境關(guān)系都非常大,這幾個問題放在一起整個從全球從我們國家來看,慢阻肺整個的危害可能在未來20年的時間,可能還是一個上升的趨勢。那么可以看到,在1990年全球排在第四位,排到2010年現(xiàn)在排到第三位。
這是世界衛(wèi)生組織的全球疾病負(fù)擔(dān)的情況,我們看到2004年的時候,它的疾病負(fù)擔(dān)排到第13位,預(yù)計到2030年排到第5位。我們國家這是2006年慢病的報告里,我們慢阻肺僅次于腦血管疾病,排到慢性病負(fù)擔(dān)的第2位,慢阻肺是呼吸病里最有代表的一個病,在我們國家最近幾年,這個病慢慢得到重視,以前我們國家經(jīng)常也做一些慢阻肺的全國的研究,涉及到呼吸道病,國家叫科技攻關(guān)或者支撐項(xiàng)目,放在心臟里,呼吸沒有單獨(dú)拿來作為一個大的項(xiàng)目進(jìn)行國家攻關(guān)或者聯(lián)合一個項(xiàng)目研究。我們看國內(nèi)一些報道,包括慢阻肺住院或者門診看病費(fèi)用的情況,是非常高的,甚至可以看到一個慢阻肺每年人均的花費(fèi),占他的家庭整個費(fèi)用的40%,還包括其他一些間接費(fèi)用,都是非常嚴(yán)重的情況。
我們慢阻肺的情況包括它的患病率、死亡的情況,而且未來發(fā)展的整個情況,我們國家的現(xiàn)狀,前不久,兩年前我們衛(wèi)生部有個慢病的防治規(guī)劃,相應(yīng)的制定我們慢性呼吸疾病的行動方案,當(dāng)時我們也是專家一起考慮到慢阻肺現(xiàn)在的防治形勢里,我們有一些問題還是很嚴(yán)重的,第一個是政府主導(dǎo)、多部門合作、全社會參與的工作機(jī)制尚未建立,相比我們的高血壓、冠心病、腦卒中是遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后的。再一個是衛(wèi)生資源在城鄉(xiāng)之間配置不平衡,這個問題非常重,包括我們北京,首都,我們?nèi)プ詈玫纳鐓^(qū)看,我們叫慢病示范基地,因?yàn)槲覀冇行╉?xiàng)目到下面跟他們一起合作,我們到下面,好多糖尿病的項(xiàng)目、營養(yǎng)的項(xiàng)目,高血壓也好,常常是這種,慢病慢阻肺的項(xiàng)目基本上沒有。第二,都有血壓計,甚至有心電圖機(jī),有B超,我們最簡單的一個肺功能的,再便宜的也沒有。第三,剛才警示片里講以后的雙向轉(zhuǎn)診,社區(qū)里面藥的問題有沒有,現(xiàn)在主流用的一些慢阻肺的藥物,社區(qū)里面是沒有的。再一個老百姓問他什么叫慢阻肺,不知道,高血壓、糖尿病、冠心病,你說這個大家都能說出來,說慢阻肺,沒聽說過。這個情況我們以后工作起來是比較大的一個挑戰(zhàn)。既然這么多的問題,我們慢阻肺是不是就沒有可以處理的,是不是現(xiàn)在這個病這么多問題、這么多障礙,我們是不是現(xiàn)在還等以后條件好了再去做這個,現(xiàn)在我們看,其實(shí)我們慢阻肺這個病,患病率那么高,第一個,它應(yīng)該是一個可防可治的病,它的病因很清楚,再一個,我們現(xiàn)在很多治療的一些策略、治療方案是對慢阻肺有效的,并不是說老人得了這個病沒治了,這個觀念是落后的。經(jīng)常說高血壓、糖尿病,不是經(jīng)常也要用藥嗎,能去根嗎,也不能去根。事實(shí)上慢阻肺的治療方法現(xiàn)在來說,應(yīng)該說病人癥狀的控制,對死亡的減少來說,我們現(xiàn)在有很多的辦法是可以采用的。但是現(xiàn)在問題是,我們老百姓本身還有我們一些醫(yī)務(wù)人員或者疾病的防治人員,對這個疾病的認(rèn)識可能還有一些欠缺,包括醫(yī)務(wù)人員還有公眾的認(rèn)識是欠缺的,再一個,我們基層的普遍缺乏一個診斷工具。慢阻肺的震旦,他的精標(biāo)準(zhǔn)就是吹氣,看一個數(shù),肺活量的數(shù),但是如果沒有這個,我們是沒法診斷慢阻肺。慢阻肺到底患病情況怎么樣,我們就很難得到一個很準(zhǔn)確的數(shù)。這個是現(xiàn)在很嚴(yán)重的一個問題,很多社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心根本沒有這個。再一個,吸煙,這是中國很重要的一個公共衛(wèi)生問題。因?yàn)槁》乐尾皇强看筢t(yī)院,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,包括我們做慢病防控,呼吸慢病防控里作用是非常大的。具體說一些數(shù)據(jù),因?yàn)槲覀儎偛耪f既然這個病這么重,我們社區(qū),我們老百姓對這個病不認(rèn)識,在我們臨床上,我們診斷的病里面,15.9%的慢阻肺的病人,但我們醫(yī)院如果診斷,大醫(yī)院診斷的時候,它已經(jīng)是比較重的病了,很多輕的病我們基本上沒發(fā)現(xiàn),甚至有些慢阻肺的病我們發(fā)現(xiàn)以后,反過來問他有很明顯的癥狀嗎,如果這個醫(yī)生大致的問他,很多病人也是沒有癥狀的。如果我們再問細(xì)一點(diǎn),說你走路,跟你同齡人,他走路你能跟得上嗎,或者上樓覺得氣短嗎,他肯定跟不上了。這個癥狀是慢阻肺里面很經(jīng)典的一個癥狀,而且也是標(biāo)志性的癥狀,勞累性呼吸困難。他可能坐著沒有癥狀,如果我們醫(yī)生問得更仔細(xì)一點(diǎn),走路走快點(diǎn),是不是相應(yīng)有這種癥狀,可能就是有的。這里面我們做漏調(diào)里,發(fā)現(xiàn)有三分之二的病人,他以前從來沒診斷過慢阻肺,這個跟我們高血壓、糖尿病差別是差得很大的,而且在我們農(nóng)村里很多病人,基本上我們看數(shù)據(jù),從來沒有做過肺功能。再一個,包括我們剛才說的,其實(shí)慢阻肺的治療,藥物治療,還有其他的非藥物治療等等,我們醫(yī)生的掌握情況怎么樣,這個也有相應(yīng)的調(diào)查。比方說社區(qū)的醫(yī)院里,很多的知識,包括慢阻肺的防治知識是缺乏的,包括藥物。另外剛才說的藥,他可能用的主要是短效的藥,可能有的噴的藥等等,再一個他治療不規(guī)律,病人重的時候,他可能用一下藥,但是病人覺得好一點(diǎn),醫(yī)生他也不處方,也不會督促這個病人堅(jiān)持用藥。慢阻肺是一個慢性病,跟糖尿病、高血壓是一樣的,他需要平時有什么規(guī)范的治療,包括管理,這個在我們社區(qū)是很多問題的,這個方面也是比較突出的情況。大家說大醫(yī)院不錯,大醫(yī)院情況也不好,因?yàn)槲覀兙褪墙?jīng)常有病人到我們那去,我們最近做了一個調(diào)查,在全國最好的三級甲等醫(yī)院,慢阻肺管理到底怎么樣,我們看到一個數(shù)據(jù),但是這個數(shù)據(jù)其實(shí)并不符合我們慢阻肺治療推薦的指南或者專家的意見。我們慢阻肺它其實(shí)也分輕重或者ABCD不同的級別,在大醫(yī)院治療的時候,按照指南是不同的級別,治療的藥物是不一樣的。后來我們看了一個數(shù),應(yīng)該是A級或者B級,相對比較輕的病人,根據(jù)指南,那種病人應(yīng)該用長效的支氣管擴(kuò)張劑就行了。是不是大夫沒有受過好的培訓(xùn),我們有一個問卷問他,說這個病人是A級、B級,你知道A級和B級知道用什么藥嗎,90%的大夫說用長效支氣管擴(kuò)張劑,并不是說大夫不會,大夫也會,大醫(yī)院也無藥可用。我們每個醫(yī)院里面那個藥是有數(shù)的,品種是有限的。還有一個,我們的慢病,大醫(yī)院還有一個情況,我們處方的時候也很麻煩,這明明是一個慢病,但是我們不能按慢病給他處方,我們不能開一個月兩個月,如果這個藥正好是一個月,處方這一盒可以用一個月,如果這個藥是10天的藥,我只能處方10天,我不能處方30天,如果我處方了30天,剩下的20天的錢可能就罰到我頭上,那我掏錢,這是中國的醫(yī)保政策的問題,急三慢七,急性病開3天,慢性病開7天。慢阻肺不算慢病,這是我們醫(yī)保的問題,北京市又是首善之區(qū),2010年北京市科委有一個北京市十大疾病,那十大病里有呼吸病嗎,沒有。這是從政府,從主管部門,還有病人人事部夠,其實(shí)也是我們的責(zé)任。還有我們從疾病的治療管理,重視急性加重的治療,忽視慢阻肺穩(wěn)定期的管理,再一個是我們用藥,慢性病不管怎么樣,抗生素用得太多,這也是一個比較嚴(yán)重的需要警示的問題。再一個是疾病的知曉率,慢阻肺的病人41%不知道自己患了慢阻肺,40%不知道這個病,很多不知道是吸煙引起的,不知道慢阻肺的分級。再一個是把處方給病人的,一種是堅(jiān)持用藥,包括長期用,包括比如一天用兩次,最后他可能就不用了或者一天他自己把它改成一次了,這種不依從性也是非常嚴(yán)重。這個情況對我們疾病的控制來說也是非常不利的。它的危險因素,我們國家是個吸煙大國,吸煙人數(shù)超過3億,做了很多控?zé)煼矫娴墓ぷ,但是說實(shí)話,我自己感覺,從臨床大夫來說,控?zé)熓呛茈y的在中國的環(huán)境。再一個地方發(fā)展不平衡,現(xiàn)在經(jīng)濟(jì)發(fā)展好了,特別是農(nóng)村,他有的燒柴火,燒煤,整個通風(fēng)也不好,這也是慢阻肺非常重要的高危因素,這也是我們現(xiàn)在要關(guān)注的地方。再一個,我們可以看到這個是在廣州的做的,這個研究做了好幾年,一個對列,拿出確切的數(shù)據(jù)可以看到,在不同的時間點(diǎn),通過改造以后,比方說我們把通風(fēng)條件改善以后,可以看到是一個明顯的下降,比如原來燒柴火,后來改成沼氣或者電,整個環(huán)境的污染情況下降以后,對整個病人管理以后,患病率明顯下降。這是經(jīng)過清潔燃料和通風(fēng)措施之后,肺功能,慢阻肺的患病率也有一個下降。
以后幾年我們的工作重點(diǎn)會在什么地方,前面一塊是也跟大家簡單提了,現(xiàn)在慢阻肺國家越來越重視,特別在“十二五”期間,國家科技部很大的幾個項(xiàng)目來做慢阻肺的工作,前幾天正好我去衛(wèi)生部疾控局,也有一個很大的項(xiàng)目,從今年開始,要做一個慢阻肺的患病的全國監(jiān)測,今年可能在全國125個點(diǎn),全國31個省市自治區(qū)每個地方可能都會涉及到慢阻肺的監(jiān)測。就會涉及到一些問卷,涉及到肺功能的使用,肺功能的推廣,這個工作現(xiàn)在可能是由CDC牽頭,馬上要參與這個工作。
我們現(xiàn)在其實(shí)也在做一個工作,這個工作是衛(wèi)生部的行業(yè)專項(xiàng),在全國12個省市做慢阻肺的一個工作。我們第一個工作是做肺功能的分布,從這個分布里現(xiàn)在看慢阻肺的診斷標(biāo)準(zhǔn),再看慢阻肺的患病率,以及其他一些相關(guān)的危險因素。我們做這個工作的同時,其實(shí)我們在160多個點(diǎn)同時也把我們慢阻肺診斷的技術(shù)、診斷的方案也新對在推廣,因?yàn)槲覀兒芏喙ぷ骶褪窃谏鐓^(qū)做的,包括慢阻肺的數(shù)據(jù)庫,另外我們在社區(qū)做了很多的,比如說培訓(xùn),通過抽樣人群,而且這個工作目前來說,現(xiàn)在進(jìn)行數(shù)據(jù)的再整理和分析,這是我們在不同的地方做的肺功能檢查的示范,怎么做肺功能,其實(shí)肺功能不是特別難,設(shè)備也不貴。再一個是專業(yè)的教育,這個也是很重要的,慢阻肺包括不同層次的醫(yī)生的教育里,把慢阻肺也爭取列進(jìn)去做一個相應(yīng)的教育。再一個,慢病的干預(yù),控?zé),控(zé)熯^去可能醫(yī)生參與得不多,現(xiàn)在我們有了這個項(xiàng)目,煙草成癮其實(shí)是個病,應(yīng)該按疾病來進(jìn)行干預(yù)。這個是相應(yīng)煙草戒煙的一個推廣。
這是我們現(xiàn)在開始做的一些工作的情況,希望我們在不同的工作,從國家層面,從醫(yī)保層面,都得到相應(yīng)的支持,比方說我們希望以后我們社區(qū)如果對慢阻肺,我們社區(qū)有藥可用,相應(yīng)的藥能夠過來,然后我們大夫有足夠的知識,可以處理這個疾病,這是我們相應(yīng)的。而且社會各方的力量也來參與,謝謝大家。