第五屆中國(guó)慢病管理大會(huì)于2014年6月26日上午在北京國(guó)家會(huì)議中心拉開(kāi)帷幕。
北京大學(xué)經(jīng)濟(jì)政策研究所的副所長(zhǎng)王輝教授的發(fā)言：
各位領(lǐng)導(dǎo)來(lái)賓專(zhuān)家大家下午好，今天十分榮幸能在這里向大家匯報(bào)一下我們經(jīng)濟(jì)政策研究所和中國(guó)疾病預(yù)防控制中心CDC聯(lián)合做的一個(gè)科研項(xiàng)目，安排在這個(gè)大會(huì)里主要是因?yàn)槲覀冄芯康穆璺嗡念A(yù)防措施，并且提出相應(yīng)的政策建議。剛才大家一直在提慢阻肺，其實(shí)慢阻肺本身是一個(gè)簡(jiǎn)稱(chēng)，全稱(chēng)是慢性阻塞性肺疾病，專(zhuān)家要求我們每次做演講的時(shí)候都要把全名給大家念一下，讓更多的人知道這個(gè)病它的名稱(chēng)還有癥狀，提高社會(huì)認(rèn)知度。我們這個(gè)項(xiàng)目現(xiàn)在還正在研究中，我們也利用這個(gè)機(jī)會(huì)匯報(bào)一下目前的初步結(jié)果，有很多地方還有不成熟的地方，所以在座的專(zhuān)家和領(lǐng)導(dǎo)歡迎大家提意見(jiàn)，幫助我們改進(jìn)。
首先我們的研究問(wèn)題，慢阻肺，以后在所有的PPT里我就用COPD來(lái)簡(jiǎn)寫(xiě)，慢阻肺剛才黃老師已經(jīng)談到非常有效的防治措施，其中一點(diǎn)就是疫苗，尤其在流感易發(fā)季之前接種這種預(yù)防性的措施，在國(guó)外醫(yī)學(xué)界已經(jīng)被證明是非常有效的防治慢阻肺疾病繼續(xù)演化加重的措施。但是問(wèn)題是，這個(gè)措施目前來(lái)講我們國(guó)家接種率還是非常低，所以我們想以這個(gè)為契機(jī)研究一下，接種疫苗在經(jīng)濟(jì)上，給國(guó)家提一些政策建議，一個(gè)事情是說(shuō)這個(gè)建議不錯(cuò)，我們應(yīng)該打疫苗，但是財(cái)政怎么辦，誰(shuí)來(lái)掏錢(qián)，我們要花多少錢(qián)，花一分錢(qián)能產(chǎn)生多少效益，這是一個(gè)很現(xiàn)實(shí)的問(wèn)題。我們想從這個(gè)角度出發(fā)來(lái)研究，具體針對(duì)慢阻肺病人，我給他打一針流感或者肺炎疫苗，他能夠?qū)е轮苯拥募膊∝?fù)擔(dān)是多少。第二，打一塊錢(qián)的疫苗，能節(jié)省因?yàn)榱鞲泻头窝讓?dǎo)致的支出是多少。第三個(gè)研究的問(wèn)題，剛才黃老師在演講里也提到了，社會(huì)負(fù)擔(dān)其實(shí)也是一個(gè)很重要的方面，我們研究里其實(shí)也設(shè)計(jì)了問(wèn)卷，病人家屬為了照顧病人，他誤工多少天，相應(yīng)的帶來(lái)生活生產(chǎn)力減少，這也是一個(gè)廣義的負(fù)擔(dān)。我今天的報(bào)告主要跟大家匯報(bào)的是，慢阻肺病人如果打疫苗的話(huà)，能夠減少多少疾病負(fù)擔(dān)和直接的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
這個(gè)問(wèn)題為什么重要，剛才黃老師已經(jīng)花很多時(shí)間來(lái)做這個(gè)工作，所以我簡(jiǎn)單說(shuō)一下慢阻肺在我們慢病里的發(fā)病率很高，其實(shí)跟乙肝是相應(yīng)的量級(jí)。但是大家好多沒(méi)有聽(tīng)說(shuō)過(guò)慢阻肺。慢阻肺在跟中國(guó)疾控中心的各位專(zhuān)家和同事做項(xiàng)目過(guò)程中了解到，其實(shí)它是公共衛(wèi)生的一個(gè)重要的短板之一，它是短板是有原因的，首先慢阻肺其實(shí)在很大程度上是因?yàn)槭覂?nèi)污染，集中在農(nóng)村、低收入人群甚至高危職業(yè)人群。集中在弱勢(shì)人群里其實(shí)也相應(yīng)導(dǎo)致了這個(gè)關(guān)注率是很低的，所以研究慢阻肺和它有效的預(yù)防和治療措施是非常重要的。下面一點(diǎn)，怎么去預(yù)防控制，COPD是流感和肺炎感染的一個(gè)高危人群，發(fā)病率非常高，而且在每一次急性發(fā)作，由流感或者肺炎導(dǎo)致的慢阻肺急性發(fā)作，每一次發(fā)作以后會(huì)導(dǎo)致你病情進(jìn)一步加重。所以防止這種情況在很高的概率上發(fā)生，本身就對(duì)慢阻肺患者有治療作用。這是一個(gè)很有效的手段，但是我們國(guó)家疫苗接種率怎么樣，CDC的同事肯定知道相應(yīng)的數(shù)據(jù)，我們國(guó)家計(jì)劃給成年人以前接種的國(guó)家強(qiáng)制性的計(jì)劃內(nèi)的疫苗，接種率非常高。但是二類(lèi)疫苗自己掏腰包接種的疫苗是接種率非常低的，如果沒(méi)有任何政策干預(yù)的話(huà)，主動(dòng)接種疫苗接種率才4%，發(fā)達(dá)國(guó)家是什么概念，每老年人接種流感疫苗概率比例是在60%以上，這個(gè)是跟其他國(guó)際上的差距，相比較的話(huà)，我們國(guó)家在這方面的差距很大。疫苗的接種率低，其實(shí)有很多原因。我們這個(gè)研究的目標(biāo)是什么呢，把這個(gè)問(wèn)題搞清楚，你投資一塊錢(qián)在疫苗上，能夠節(jié)省醫(yī)療支出花費(fèi)多少錢(qián)。如果我們能夠證明，用比較科學(xué)的手段方式來(lái)證明，那么對(duì)政策是有很重要的影響的，拿這個(gè)報(bào)告上去，給定這樣一個(gè)研究的設(shè)計(jì)，在財(cái)政上如果能夠撥款一塊錢(qián)，未來(lái)在財(cái)政上花的醫(yī)保也好，疾病支出也好，就會(huì)少相應(yīng)很多錢(qián)，所以這個(gè)投入產(chǎn)出比是很高的。另外我們要探討一下，高危人群，也就是說(shuō)慢阻肺人群而且是老年人，他接種率低的主要原因，剛才黃老師已經(jīng)談過(guò)，有很多是來(lái)自信息的，我們講信息不對(duì)稱(chēng)，他自己不知道患了慢阻肺，也不知道在哪打疫苗，好多信息不對(duì)稱(chēng)。另外還有一個(gè)問(wèn)題我們也要探討，給定這些問(wèn)題，如何去識(shí)別，到底哪個(gè)原因占主導(dǎo)地位，如何根據(jù)這些主導(dǎo)原因提出相應(yīng)的政策建議，有效提高高危人群的疫苗接種率。第三點(diǎn)，我們也會(huì)非常具體談一下，給定我們國(guó)家現(xiàn)在的醫(yī)保政策和慢病管理方面的情況，如何有效提高病人疫苗接種的具體建議。
我們現(xiàn)在初步的研究結(jié)果，我們把病人在重慶寧波兩地隨機(jī)分組，分四組，第一組接種流感疫苗，第二組只種接種肺炎疫苗，第三組既接種流感疫苗，又接種肺炎疫苗，第四組是什么疫苗都不接種。我們采取具體的統(tǒng)計(jì)方法，組間比較法和雙重差分法，現(xiàn)在主要發(fā)現(xiàn)的結(jié)果是，在流感易發(fā)季過(guò)程中，如果你打了流感和肺炎疫苗的話(huà)，都能夠顯著減少COPD患者在流感易發(fā)季的急性發(fā)作概率。關(guān)于疾病負(fù)擔(dān)經(jīng)濟(jì)成本分析，我們發(fā)現(xiàn)目前的結(jié)果，流感疫苗社會(huì)成本收益比是多少，你投資一塊錢(qián)你能節(jié)省醫(yī)療支出十塊錢(qián)。肺炎疫苗相對(duì)低一點(diǎn)，因?yàn)榉窝滓呙缦鄬?duì)也貴，投一塊錢(qián)的肺炎疫苗上，社會(huì)總體的醫(yī)療支出四塊錢(qián)。另外給大家講一下我們發(fā)現(xiàn)的一個(gè)比較有意思的渠道，這是我們研究的主要結(jié)果。我們?nèi)绾蔚玫竭@個(gè)結(jié)果，我剛才已經(jīng)跟大家強(qiáng)調(diào)了，現(xiàn)在實(shí)際上我們國(guó)家很多政策分析，缺乏這種研究作為支撐，所以我們希望通過(guò)把一個(gè)合作引入科學(xué)的研究手段和方式，配合政府相關(guān)部門(mén)，我們要去建立一個(gè)合作方式的機(jī)制框架，去研究各式各樣的問(wèn)題。
我下一個(gè)研究的主要內(nèi)容包括以下幾點(diǎn)，首先講一下研究設(shè)計(jì)，然后是描述一下數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，第三是講一下統(tǒng)計(jì)方法，這個(gè)統(tǒng)計(jì)方法其實(shí)各位專(zhuān)家也非常熟悉，最后是結(jié)果匯報(bào)，然后是結(jié)論和展望。首先講研究設(shè)計(jì)，六個(gè)區(qū)進(jìn)行了排查，第一列是COPD患者的數(shù)量，然后有一個(gè)抽樣的數(shù)，我們看到，因?yàn)槁璺卧谶@個(gè)區(qū)域歷數(shù)量基本上抽的比例很高，一個(gè)是70%，一個(gè)是27%，我們樣本基本覆蓋很大一部分COPD患者的全人群。在區(qū)域歷，每一個(gè)區(qū)，這三個(gè)，大家看重慶，比如這三個(gè)示范區(qū)，每個(gè)區(qū)里面我們都選了相應(yīng)的鎮(zhèn)和社區(qū)，然后在區(qū)里選擇四個(gè)鎮(zhèn)，隨機(jī)進(jìn)行不同的沖力，ABCD四組。隨機(jī)是在一個(gè)鎮(zhèn)級(jí)和社區(qū)上進(jìn)行的，寧波也是這樣。具體的過(guò)程，我們這個(gè)時(shí)間其實(shí)蠻重要的，在去年的10月份通過(guò)了理論審查，在11月，趕在流感易發(fā)季開(kāi)始之前做了一個(gè)基線調(diào)查，基本上要拿到所有樣本內(nèi)人群的一些疾病特征和人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征還有他去年的疾病花費(fèi)。另外一個(gè)重要的是，趕在流感易發(fā)季開(kāi)始之前，對(duì)處理組接種相應(yīng)的疫苗，我們的計(jì)劃是一年里進(jìn)行四次隨訪，每隔若干月對(duì)樣本的患者進(jìn)行隨訪，繼續(xù)詢(xún)問(wèn)他在過(guò)去一段時(shí)間里的醫(yī)療花費(fèi)，病情的改善，一系列問(wèn)題。這是我們收集的數(shù)據(jù)的大致結(jié)構(gòu)。數(shù)據(jù)描述，我們看一看基線特征，在流感易發(fā)季之前，我們看一下基線特征，里面包括四組，其中人口統(tǒng)計(jì)學(xué)，男性的性別比例，個(gè)人月收入。其實(shí)這里面我想說(shuō)的，先看人口比例這個(gè)圖，這是每個(gè)組的均值，每個(gè)組的均值去減D組，我們可以算出一個(gè)組間的差異，在平均水平上，ABC和D組差異，這是一個(gè)平均值的差異，旁邊的星號(hào)表示統(tǒng)計(jì)意義上的差異，如果有星號(hào)更說(shuō)明它是在統(tǒng)計(jì)上是有顯著區(qū)別的。我們剛才說(shuō)ABCD四組本來(lái)應(yīng)該是隨機(jī)分配，我們隨機(jī)分配主要的一個(gè)指標(biāo)是什么呢，現(xiàn)在給大家講講，因?yàn)樵谑孪�，我們�?guó)家其實(shí)在人口普查上做得不如發(fā)達(dá)國(guó)家那么細(xì)致，所以我們無(wú)從知道這個(gè)樣本內(nèi)的小區(qū)這些人的特征，怎么去分組，我們利用當(dāng)?shù)氐姆績(jī)r(jià)，我們?nèi)绻X(jué)得房?jī)r(jià)是跟收入有正相關(guān)關(guān)系，我們利用房?jī)r(jià)高低，盡量讓各個(gè)組織之間房屋的水平是一樣的，基本上收入水平應(yīng)該是相近的。以這個(gè)為指標(biāo)去隨機(jī)分組，個(gè)人月收入上還是沒(méi)有顯著差異，其他的一些指標(biāo)，因?yàn)闆](méi)有按照這些指標(biāo)做，因?yàn)槭孪葲](méi)法這些人的組成到底是什么，有些出現(xiàn)了顯著的差異，但是統(tǒng)計(jì)上顯著，不一定經(jīng)濟(jì)意義上顯著。比如像年齡，差0.7歲和1歲，其實(shí)都是可接受的。下面我們也知道，通過(guò)基線調(diào)查，拿到了基本的病情的情況，我們?cè)趺慈ザ攘柯璺蔚膰?yán)重程度，其實(shí)在基層我們?nèi)タ�，說(shuō)是用呼吸機(jī)吹一下氣，我們?cè)趺丛谝粋�(gè)問(wèn)卷的情況下去度量慢阻肺的嚴(yán)重程度，我們拆用了人民醫(yī)院相關(guān)的呼吸科的專(zhuān)家給我們的量表，包括剛才王老師提的問(wèn)題，如果問(wèn)這個(gè)患者，上幾層樓以后，你是不是有明顯的喘情況，我們有一系列這樣的問(wèn)題可以問(wèn)，然后算出一個(gè)均值。算出一個(gè)均值，均值應(yīng)該是2.5，其實(shí)在不同組織間。還有一些基線會(huì)問(wèn)過(guò)去一段時(shí)間發(fā)病的數(shù)據(jù)。
我們用什么樣的統(tǒng)計(jì)方法來(lái)算，第一點(diǎn)，第一個(gè)方法，隨機(jī)分組方法，我把患者隨機(jī)分成兩組，一組打疫苗，比如說(shuō)處理組，我接種疫苗，看他在過(guò)去一年里疫苗支出的費(fèi)用，處理組打疫苗，控制組不打疫苗，這兩組之間的差異我們可以解釋程是疫苗的作用，這是第一種方法，在隨機(jī)分組的基礎(chǔ)上進(jìn)行組間的比較。這個(gè)是有一些統(tǒng)計(jì)前提的，分組一定是隨機(jī)的，如果不隨機(jī)會(huì)導(dǎo)致什么情況，比如你的處理組和控制組不隨機(jī)，舉個(gè)極端例子，處理組都是非常健康的人群，控制組都是病情非常重的人群，這么去做這個(gè)組間比較，也可以觀測(cè)到這個(gè)組的醫(yī)療花費(fèi)很高。這種方法能夠識(shí)別疫苗作用的前提條件，就是隨機(jī)分組。
我們剛才看了在各組層面上我們做的隨機(jī)的比較，發(fā)現(xiàn)有一些指標(biāo)確實(shí)是有細(xì)微差異的，這種情況下，如果你做的分組有差異，你怎么去做，我們考慮另一個(gè)思路，那就是接種前后同一個(gè)人去比較，都是在流感易發(fā)季，去年流感易發(fā)季你的醫(yī)療花費(fèi)是多少，今年你的醫(yī)療花費(fèi)是多少，這兩個(gè)之間的差異，因?yàn)槭峭粋�(gè)人，這就可比，也可以作為疫苗接種的一個(gè)效果。比如說(shuō)我們處理組，就可以說(shuō)基線調(diào)查的時(shí)候你去年花了多少錢(qián)，我給你打一針疫苗，今年支出減少了，這個(gè)差異就是疫苗給你處理組人群帶來(lái)的醫(yī)療支出減少的效果。這個(gè)效果把他等同于疫苗效果，因?yàn)檫@種病不像在實(shí)驗(yàn)室里做，一種東西，看到一個(gè)狀態(tài)，給他一個(gè)處理，馬上看到一個(gè)狀態(tài)，這是瞬時(shí)的，間隔時(shí)間很短，但慢阻肺情況不是這樣，你去年的花費(fèi)，今年沒(méi)打疫苗，又等了很長(zhǎng)時(shí)間才觀測(cè)到支出的變化�？缌艘荒甑牟町�，之間會(huì)發(fā)生很多事情，比如說(shuō)物價(jià)上染，比如說(shuō)病情加重，這都是可以導(dǎo)致同一組人在不同時(shí)間上醫(yī)療支出的差異。這樣一個(gè)前后變化的比較里，既包括疫苗的真實(shí)效果，也包括跨時(shí)間的慢阻肺病人病情變化、環(huán)境變化、收入變化導(dǎo)致的醫(yī)療支出。所以這是一個(gè)很重要的問(wèn)怎么把這個(gè)跨時(shí)間的變化去掉，這是我們領(lǐng)悟的另一個(gè)方法，雙重差分法，我們有兩組，一個(gè)處理組，一個(gè)控制組，你說(shuō)處理組在接種前后的醫(yī)療支出變化，既包括醫(yī)療的效應(yīng)，又包括時(shí)間效應(yīng)，對(duì)控制組做同樣的事情，他這個(gè)疫苗，雖然我們不接種，但去年和去年支出的變化就只包括時(shí)間效應(yīng)，這兩個(gè)一減就把時(shí)間效應(yīng)減掉了，當(dāng)然前提假設(shè)是處理組和控制組在時(shí)間上變化是相同的。用這種雙重差分法就可以識(shí)別疫苗真正有效，看控制組，打疫苗這組前后醫(yī)療支出變化，然后再看不打疫苗這組前后醫(yī)療支出的變化，這兩種之間的差異就是你打疫苗能夠省下疫苗和疾病的相關(guān)支出�？匆幌陆Y(jié)果，我們疫苗支出包括好幾個(gè)部分，常備藥，另外急性發(fā)作的時(shí)候你去門(mén)診花多少錢(qián)，急性發(fā)作的時(shí)候，住院花多少錢(qián)，這里面講一下常備藥的基本情況。常備藥支出，2012年基線調(diào)查時(shí)做的數(shù)據(jù)，各個(gè)組的支出是這樣一個(gè)情況。2013年11月份開(kāi)始做的這個(gè)項(xiàng)目，到2014年初期，同樣一個(gè)流感易發(fā)季，它的指出的變化，這是一個(gè)基本的數(shù)字。我們用一下第一個(gè)方法，組間比較法，如果大家相信我們隨機(jī)做得比較好，那我們就可以光看2013年的數(shù)據(jù)，用A減去D，B減去D，C減去D，就是接種相應(yīng)的疫苗給你帶來(lái)的醫(yī)療支出減少。方法一給出的結(jié)果是什么呢，接種流感疫苗能夠使你的疾病常備藥支出大概是4個(gè)月的時(shí)間段，減少144塊錢(qián)，肺炎減少214塊錢(qián)，流感加肺炎醫(yī)療同時(shí)接種能夠幫你減少將近300塊錢(qián)。有些專(zhuān)家可以看到，隨機(jī)性如果不是完全滿(mǎn)足的話(huà)，怎么辦，那我就繼續(xù)要做雙重差分法，把組間差異先減少調(diào)動(dòng)通過(guò)前后同一組的時(shí)間，接受前后差分，再進(jìn)行不同種差分之間的差分。先看一下前后比較，2013年A組323減去170，我們發(fā)現(xiàn)其實(shí)肺炎和流感+肺炎其實(shí)不顯著，其實(shí)流感是在增加的，控制組也是增加的，一會(huì)給大家講具體的原因。這是前后之間的比較。所有這里邊的值減去D組的值，就是我們用雙重差分法在一定的假設(shè)前提下識(shí)別的疫苗的效果，相對(duì)是107塊錢(qián)和251塊錢(qián)和341塊錢(qián)。雙重差分法有很多的注意事項(xiàng)，第一，處理組和控制組一定要用相同的年度趨勢(shì)，為什么能夠滿(mǎn)足呢，因?yàn)槲覀兯械奶幚斫M和控制組都在同一個(gè)區(qū)間內(nèi)，在地理位置上比較近，而且我們也在一定程度上隨機(jī)分組，使兩個(gè)組特征盡量平均。我們還要注意一個(gè)，你組間的差異不能太大，如果太大的話(huà)會(huì)導(dǎo)致一些后果，一般組間差異過(guò)大的話(huà)，疫苗效果還是接種疫苗應(yīng)有的效果，但是你不能說(shuō)隨便弄一個(gè)人過(guò)來(lái)給他打疫苗就有效果，只能說(shuō)是這個(gè)人群產(chǎn)生了效果，因?yàn)樗M間差異過(guò)大就沒(méi)法推動(dòng)。另外組建差異如果太大的話(huà)，估計(jì)本身就有偏離。
我們來(lái)看看剛才看的這個(gè)圖，我們說(shuō)控制組如果什么都不打，慢阻肺的相關(guān)醫(yī)療花費(fèi)反而增加了，這個(gè)可能是什么導(dǎo)致呢，首先我們想到的疾病，第一點(diǎn)，可能是因?yàn)橥ㄘ浥蛎�，通貨膨脹在跨地區(qū)之間是一樣的，所以這個(gè)不是一個(gè)問(wèn)題。另一個(gè)問(wèn)題，這些患者都是老年人，60歲到75歲之間的老年人，基線調(diào)查，引用2012年的數(shù)據(jù)，一年以前的醫(yī)療支出，很有可能他那個(gè)支出是低估的，這個(gè)可能是一個(gè)原因。但是如果所有人對(duì)去年的醫(yī)療花費(fèi)都有一個(gè)誤差的話(huà)，A組也有這個(gè)問(wèn)題，B組C組誰(shuí)都有這問(wèn)題，通過(guò)雙重差分能夠把負(fù)差減少，所以也不會(huì)影響到結(jié)果。我們覺(jué)得可能的原因是什么呢，我們看寧波在去年，去年北京PM2.5的天數(shù)非常多，寧波尤其是這樣，寧波12月份就是我們所謂的流感易發(fā)季，做項(xiàng)目的時(shí)候，出現(xiàn)27個(gè)污染天數(shù)，比去年污染天數(shù)顯著增加。同樣經(jīng)歷了這么顯著的一個(gè)污染的增加，醫(yī)療支出應(yīng)該增加，但是如果你不接種疫苗，你的醫(yī)療支出就會(huì)受到這么大影響，如果你接種疫苗就沒(méi)有問(wèn)題。這就是雙重差分法基本的思路。我們把這些東西都考慮進(jìn)去以后，我們的結(jié)果是什么呢，首先通過(guò)組間差分法，我們看減少的支出，這個(gè)支出就是總支出了，包括常備藥，也包括門(mén)診支出。常備藥加門(mén)診，在4個(gè)月內(nèi)的效果，以組間去比較的話(huà)，醫(yī)療流感是558塊錢(qián)，流感49塊9，這樣簡(jiǎn)單去比就是1：11.4的概念，基本上1：10或者1：11都是非常保險(xiǎn)的。肺炎也是一樣，用組間的差分法去做肺炎的比較，肺炎當(dāng)然貴一些，152塊錢(qián)，這樣他的成本投入產(chǎn)出比小一點(diǎn)，是1：4.聯(lián)合接種，我覺(jué)得有一個(gè)問(wèn)題，按理說(shuō)聯(lián)合接種應(yīng)該比單獨(dú)接種的醫(yī)療支付要減少，但現(xiàn)在問(wèn)題是，我們到時(shí)候如果比較一年的醫(yī)療支出的結(jié)果，我覺(jué)得這個(gè)數(shù)字可能會(huì)有上升的趨勢(shì)。我們發(fā)現(xiàn)用同樣的雙重差分法，急性發(fā)作頻率也都是減少，病情的指數(shù)也有降低的趨勢(shì)，雙重差分法跟組建比較法其實(shí)得到結(jié)果非常相近。
如果以流感疫苗為例，針對(duì)這樣一個(gè)高齡的慢阻肺的人群，如果你花一塊錢(qián)給他打疫苗，在流感易發(fā)季期間就能夠省下醫(yī)療支出十塊錢(qián)，很客觀的投入產(chǎn)出比。這十塊錢(qián)既包括醫(yī)保負(fù)擔(dān)的也包括患者自掏腰包的部分，如果患者自掏腰包的部分，比如說(shuō)掏10%，這個(gè)投入產(chǎn)出比對(duì)于你自己掏腰部的投入產(chǎn)出比就沒(méi)有高，就變成1：1了，1：1什么概念，我花一塊錢(qián)能省下我掏腰包相關(guān)的費(fèi)用。問(wèn)題是打這疫苗，我還得跑到接種站，把這些成本都加進(jìn)去，對(duì)于個(gè)人來(lái)講，可能就沒(méi)有人去做這個(gè)事，雖然對(duì)社會(huì)來(lái)講一比十投產(chǎn)比很高，但是對(duì)個(gè)人來(lái)講他就沒(méi)動(dòng)力去。我們希望在下一階段收集完以后，我們想看一下是不是醫(yī)保比例高的個(gè)體不打育苗的概率會(huì)更高。我們?cè)趺慈ダ斫膺@個(gè)問(wèn)題，醫(yī)保本身是個(gè)保險(xiǎn)，就是為了防治不確定性的發(fā)生，減少預(yù)期支出，醫(yī)療也是一種保險(xiǎn)，也會(huì)減少預(yù)期支出。既可以買(mǎi)這個(gè)又可以買(mǎi)那個(gè)，我買(mǎi)這個(gè)就不用買(mǎi)那個(gè)，這是一個(gè)很重要的思路。但是在這種情況下我們?yōu)槭裁催�要鼓勵(lì)這些病人去打疫苗呢，原因是很明顯的，首先你不接種疫苗，你會(huì)得病，在醫(yī)療之初上可能前后比例沒(méi)有什么變化，但是你得了病，對(duì)于慢阻肺病情的加重，如果低估了這個(gè)后果而不去打疫苗的話(huà)，對(duì)于個(gè)體的疾病端是一個(gè)很重要的成本。另外一個(gè)問(wèn)題，流感疫苗和肺炎疫苗，這種預(yù)防性的措施都是有很強(qiáng)的外部性，如果一個(gè)社會(huì)的流感和肺炎疫苗接種達(dá)到一定比例的話(huà)，那流感再擴(kuò)散的可能性就會(huì)很低。你自己接種，不光你自己的概率低了，其實(shí)周?chē)母怕室驳土�，但是你自己接種的時(shí)候你會(huì)考慮對(duì)周?chē)暮锰�，這個(gè)叫外部性。在這種情況下，我們還是要建議，雖然有可能在個(gè)體支出上減少得差不多，但是我們還是要建議個(gè)體的患者盡量去接種流感和肺炎疫苗。其實(shí)這個(gè)問(wèn)題也不是說(shuō)完全不能解決，一個(gè)最簡(jiǎn)單的方法，雙贏的方法，讓醫(yī)療保險(xiǎn)去負(fù)擔(dān)疫苗支出。實(shí)際上我們?cè)诨鶎哟蠹抑溃篮椭维F(xiàn)在割裂得非常嚴(yán)重，比如說(shuō)社區(qū)醫(yī)生，這些社區(qū)醫(yī)生是經(jīng)常接觸慢阻肺病人，了解他們的病情，你要接觸疫苗還要到專(zhuān)門(mén)的機(jī)構(gòu)，所以在這個(gè)方面脫節(jié)。在未來(lái)有沒(méi)有可能在政策上把疫苗費(fèi)用納入醫(yī)保負(fù)擔(dān)，這是一個(gè)值得探討的問(wèn)題。其他的相關(guān)政策，比如說(shuō)納入公共衛(wèi)生政策，公共衛(wèi)生政策其實(shí)這個(gè)阻力更大，比如說(shuō)我們現(xiàn)在每個(gè)人都有醫(yī)療保，把這個(gè)醫(yī)療擱在這里面，問(wèn)題是什么，這個(gè)慢阻肺有很強(qiáng)的針對(duì)性，你把流感和肺炎放在醫(yī)療包，那可能沒(méi)有做到針對(duì)性。另外一個(gè)公共衛(wèi)生的政策，一個(gè)經(jīng)常用的政策就是專(zhuān)項(xiàng)，重大疾病專(zhuān)項(xiàng)治理和控制，也有一個(gè)相應(yīng)的問(wèn)題，你如何在一個(gè)國(guó)家的層面上去識(shí)別滿(mǎn)足肺的病，我們做項(xiàng)目其實(shí)找到這些病已經(jīng)很費(fèi)勁了，帶全國(guó)范圍內(nèi)做這個(gè)事情，其實(shí)還有很多工作要做。
我剛才說(shuō)的這些事情，無(wú)非就是想強(qiáng)調(diào)，我們用科學(xué)的方法去研究，用疫苗的手段去防治慢阻肺是個(gè)很有效的方式，但是真正到政策還是有很長(zhǎng)的路要走，我們也只是一個(gè)建議和意見(jiàn)，具體的政策還需要跟政府相關(guān)部門(mén)去協(xié)商。
我今天的報(bào)告就到這里，謝謝大家。
