第五屆中國慢病管理大會于
2014年6月26日上午在北京國家會議中心拉開帷幕。
大家都知道AECOPD或者COPD的管理當(dāng)中,除了疫苗之外,剛才說了好多生物的原料,還有吸煙,還有我們長期的計(jì)劃治療都非常重要。其中控?zé)熓亲钪匾娜蝿?wù)之一,下面是我國在控?zé)煼矫孀钪膶<覘罟ń淌诘陌l(fā)言。
楊功煥教授是我們中國控?zé)焻f(xié)會的副會長,新探健康發(fā)展研究中心副主任,最關(guān)鍵他是協(xié)和醫(yī)科大學(xué)的研究員教授、博士生導(dǎo)師,是流行病專家和公共衛(wèi)生這方面有造就的專家。
楊功煥:控?zé)煵呗耘c挑戰(zhàn)
給我的題目是控?zé)煵呗耘c挑戰(zhàn),當(dāng)然說到控?zé),我們在慢阻肺的專場里來談,煙草釋永和二手煙跟我們慢阻肺有很大關(guān)系,其實(shí)煙草不僅僅是和慢阻肺有關(guān)系,跟新腦血管疾病、腫瘤等等都會有很多關(guān)系。我不講控?zé)煟蠹乙徽f到控?zé),醫(yī)生告訴病人不抽煙,或者做一點(diǎn)健康教育,這就是我們的控?zé)煵呗。但我在這個地方不講這樣的策略,而是想告訴大家,這幾十年在控?zé)煼矫鎸?shí)際上發(fā)生了一個很大的認(rèn)識上的變化,就是告訴大家傳統(tǒng)的控?zé)煼椒ㄒ呀?jīng)被證明是無效的。
什么是控?zé)煵呗裕袃删浜苤脑挘@就是在1998年到2003年這一屆的世界衛(wèi)生總干事,她有兩句話,她告訴大家“煙草流行是一個全球性的問題,必須在全球水平來解決”,第二,“不能用傳統(tǒng)的公共衛(wèi)生策略解決,而要利用國際法來解決問題”。大家看我們的控?zé)煵呗,世界衛(wèi)生組織煙草控制框架公約,這個框架公約其實(shí)已經(jīng)在中國生效了,實(shí)際上這個公約已經(jīng)在全世界接近十年了,在我們中國也已經(jīng)生效8年,公約在中國生效的時(shí)間是2006年的1月8號。公約的控?zé)煵呗杂心男液芎唵蔚母嬖V大家,第一個方面的策略就是告訴要降低需求,就是讓大家不要吸煙。不要吸煙的策略有哪些,經(jīng)濟(jì)措施,減少煙草需求的價(jià)格和稅收措施,還有減少煙草需求的非價(jià)格措施。還要減少供應(yīng)的措施,更重要的是在國家控?zé)煹臅r(shí)候,還有一些一般的義務(wù),有幾個點(diǎn)要提高,如果一個國家要做好控?zé),你必須有一個國家多部門的綜合煙草控制規(guī)劃。第二條,在國際公約的要求下,每個國家要采取實(shí)行有效的立法、實(shí)施、行政和其他措施。第三你還得防止煙草企業(yè)對你控?zé)煷胧┑淖璧K和破壞,這就是我們說公約中間最重要的第五點(diǎn)三條。但是我們說在中國確確實(shí)實(shí),為什么談到控?zé)煵呗赃有一個很大的問題,中國的控?zé)熉募s機(jī)制,并沒有把煙草企業(yè)會對他起負(fù)面影響考慮進(jìn)去,反而大家會想到,他也生產(chǎn)煙,最后大家都在一起,作為控?zé)煹念I(lǐng)導(dǎo)小組,所以中國的煙草控制框架公約的履約工作的部級協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)小組是由八個部門組成,由工業(yè)信息化部作為組長,國家煙草專賣局,他也是中國煙草總公司,他也是作為我們中國的控?zé)熉募s領(lǐng)導(dǎo)小組在里面。所以我們看到我們的挑戰(zhàn),其實(shí)從根本上就有問題。這次世界衛(wèi)生組織會強(qiáng)調(diào)我們要控制它,要警惕煙草企業(yè),但是在中國談到控?zé)煹臅r(shí)候,是煙草專賣局作為代表煙草企業(yè)的力量來參加到中國的控?zé)熇锩,所以中國控(zé)熀头纯責(zé)熤g有大量的博弈,每一個政策實(shí)施的時(shí)候都不能做到。剛才說到具體的控?zé)熣撸瑒倓偭谐隽撕枚,但是這些條款由于很多,大家也不都是學(xué)法律的,所以不太容易記得住。在降低需求方面,世界衛(wèi)生組織用六個字母代替六個最關(guān)鍵的策略,叫做MPOWER,M的意思是要監(jiān)測煙草的使用,通過標(biāo)準(zhǔn)的指標(biāo)和方法來評價(jià)公約的履行情況。其中還有五條,P代表保護(hù)人們免受煙草煙霧的危害,O是提供戒煙幫助,W是警示煙草危害,E是確保禁止煙草廣告和促銷,R是提高煙稅和煙價(jià),這五個策略就是我們說的在全世界推行的最有效的控?zé)煵呗,只要這五條策略做好以后,我們?nèi)巳褐械奈鼰熕綍聛,二手煙暴露的水平也會下來,煙草?dǎo)致的健康狀況也會有所改善。
簡單說一下這幾條,在國際上它的進(jìn)展情況,以及在中國碰到了什么樣的困難。在保護(hù)人們免受煙草煙霧危害來看,實(shí)際上確確實(shí)實(shí)是進(jìn)展最大的,而這個無煙法規(guī),大家說中國其實(shí)之前有很多都是說公共場所不要吸煙,但是有幾個最關(guān)鍵的,第一個就是百分之百無煙環(huán)境,如果說你在一個餐廳里面,這邊是吸煙室,那邊是非吸煙室,我們說這不符合公約的要求。而且所有的人都應(yīng)該受到保護(hù),不是說我只是部分的學(xué)校禁煙、醫(yī)院禁煙就可以了,不是這樣的,因?yàn)椴皇芏譄熚:κ敲總人的健康權(quán),所以所有人都應(yīng)該受到保護(hù),也就是說所有的室內(nèi)場所和公共場所都應(yīng)該是無煙,還有執(zhí)法的問題,以及執(zhí)法主體職權(quán)的問題。這是我們在無煙法規(guī)中間要提高的。全球做到了多少呢,在公約簽署的短短幾年時(shí)間內(nèi),93個國家都通過了立法,49個國家通過了行政命令,總體都是按照公約精神在做的,而且24個國家是在地區(qū)進(jìn)行,中國大概在目前為止,只有部分城市的地方法規(guī)做到這樣?匆幌逻@個圖片,公約生效五年以后都應(yīng)該做到,大家看到,所有的這些機(jī)構(gòu)中,紅色的都是占到的比例非常高,大家看到在機(jī)場、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、地面公共交通工具、教育機(jī)構(gòu)、政府大樓等等,大家看到紅色的所占到的完全實(shí)行了禁止吸煙的國家數(shù)比例非常高。在公約生效的109個國家,在16類場所中完全禁止吸煙的國家數(shù),其中紅色的有16類場所都禁煙了,中國在第7這個地方,大家可以看到有7個國家,只有1到5類場所禁煙。由于中國現(xiàn)在明確的只是在醫(yī)療系統(tǒng)和教育系統(tǒng)是明確的禁煙,所以在這個評價(jià)報(bào)告中,只把中國算在這個類別,大家看到這個類別跟全世界的其他國家相比確實(shí)是差距甚大。雖然中國跟全世界比差距甚至達(dá)到,但是從中國自身來看,中國也確實(shí)做不少的工作,包括在“十二五”規(guī)劃中全面推行的公共場所禁止吸煙,從2013年底,兩辦統(tǒng)治,要求領(lǐng)導(dǎo)干部不要再公共場所吸煙,國家控?zé)熈⒎腥雵鴦?wù)院2014年三類立法計(jì)劃,還有13個城市已經(jīng)完全實(shí)行了,而且這13個城市他們的地方法規(guī)基本上是滿足公約的要求?傮w來看,但是我們事實(shí)上大家看到,我們在14個國家中的比較中,在公共場所吸煙中,中國僅次于埃及,應(yīng)該排在非常高的水平,就是二手煙暴露比例來看。所以我們給大家得到的一個印象就是,中國雖然從自身來比有所進(jìn)展,但是中國跟全世界相比,進(jìn)展是十分緩慢的。
第二個,戒煙幫助,我們說一個戒煙的幫助是需要的,實(shí)際上包括了這么多的策略指標(biāo),包括你國家有沒有戒煙指南,有沒有促進(jìn)戒煙的項(xiàng)目,有沒有戒煙熱線,或者衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)能不能提供戒煙的指導(dǎo),戒煙治療的補(bǔ)貼等等。大家看到在很多國家都做得很好,戒煙的項(xiàng)目達(dá)到了這么多,中國大家看,我們用了兩次調(diào)查的數(shù)據(jù),一次是1996年的一次是2010年的數(shù)據(jù),大家看在15年時(shí)間中,不想戒煙的人的比例有所下降,從原來的32%戒煙者不想戒煙,最后有45%左右的人不想戒煙。但是大家看到一個問題,這個問題就是,雖然戒煙的人多了,但是復(fù)吸的比例是增加的。應(yīng)該把戒煙服務(wù)列入到基本的公共衛(wèi)生服務(wù)中,因?yàn)橹袊鼰熣叩慕錈煴壤谑澜缟线是處在比較低的水平,這個也是在中國來比,中國在這個程度只需要
衛(wèi)生部門自己做的這一塊的事情上,在全世界相比仍然處在比較低的水平。
第三,在公眾教育中有兩個層面的東西,第一是在煙盒上放警語,很多人都知道國際上的煙盒都放上很大的這樣健康警語,但是中國的煙盒上完全是處在這樣的狀態(tài)下,沒有圖片,健康警語的字的內(nèi)容非常簡單,只有“吸煙有害健康”,而且字很小。這是在95個國家,他的煙盒上都明確告訴你,但是在中國的宣傳,這么大的5毫克這樣的誤導(dǎo),所以這樣的結(jié)果,中國的卷煙包裝完全從每一個方面,包括它的位置、尺寸、圖片、顏色,都是和公約的精神相差極大。國內(nèi)卷煙的工作,即使是我們中國自己的卷煙,如果出口到國外,他照樣放上很嚇人的圖片,但是在我們國內(nèi)的煙基本上都是沒有圖片,而是都是用這種紅色和金色看得不太清楚的吸煙有害健康,這兩年稍微有點(diǎn)改進(jìn),曾經(jīng)在2008年到2011年以前都是放上英文的字,大家設(shè)想這樣的健康警語有什么用處,一點(diǎn)用處都沒有。從另外一個方面,我們應(yīng)該是通過健康教育的手段,來告訴大家吸煙有害健康,中國我們健康教育確實(shí)做了很多工作,但是是沒有評價(jià)的,大家看到這是對全世界一個總的評價(jià),針對兒童的教育有94%的國家都做了,包括對不同的人群,以及對職業(yè)人群的,比如對衛(wèi)生人員,對教育工作者,對媒體人員的教育,這些國家占的比重也很多,以及他的教育內(nèi)容,包括他講吸煙的健康風(fēng)險(xiǎn)和二手煙的健康風(fēng)險(xiǎn),以及戒煙的益處以及煙草使用的經(jīng)濟(jì)損失,這些國家開展的比例都不高,但是我們中國在這方面的教育,中國應(yīng)該說是由衛(wèi)生部門在推動,應(yīng)該說做了不少的工作,但是還沒有看到這么詳細(xì)的評估。
第四個,廣告,現(xiàn)在最熱鬧的就是1994年到現(xiàn)在將近20年的時(shí)間,我們的廣告法開始修改,廣告法的修改征求意見出來以后,對于現(xiàn)有的修改的廣告法非常不滿意,因?yàn)楦緵]有體現(xiàn)公約中間要求的在五年生效以后,要禁止所有的煙草廣告、促銷和贊助,廣告法的修改還是可以有廣告,可以有促銷,可以有贊助,只不過要到縣一級去批準(zhǔn),這樣的修訂當(dāng)然不符合框架公約的要求,而其他國家做到了這種廣告促銷和禁止的情況已經(jīng)占到了相當(dāng)高的比例。中國現(xiàn)在的廣告很多在電視和紙媒上有大量的煙草廣告,在網(wǎng)絡(luò)上的廣告也十分常見,包括戶外的廣告等等,更重要的就是用“低焦低危害”的這種虛假廣告來暗示。這是控?zé)焻f(xié)會的對煙草廣告的監(jiān)測以及新探發(fā)展的監(jiān)測報(bào)告,還有微電影,紅雙喜怎么來推向,以及一支煙的穿越,等等很多這樣的廣告,以及煙草希望小學(xué),大家可以看到,這是在四川的煙草希望小學(xué),這個廣告放在了小學(xué)里,而且寫上“天才出于勤奮,煙草助你成長”,把這個的廣告放到了學(xué)校里面。在去年的5月26號,也就是說離無煙日還有5天的時(shí)間,就在我們北京喜來登飯店已經(jīng)是很多屆的中國嬌子青年領(lǐng)袖評選,是以煙草牌子來命名的,很多明星甚至有義務(wù)界的明星,都是被嬌子評選為青年領(lǐng)袖,用這樣的廣告,更嚴(yán)重的就是煙草業(yè)的推薦會的時(shí)候,是請我們省一級的領(lǐng)導(dǎo)來站臺,這樣的廣告更加嚴(yán)重。所以在這樣的一個情況下,廣告流行得非常快,特別是對15到24歲的年輕男性中,40%在過去一個月中都會受到廣告的影響,特別在“低焦油等于低無害”的這種誤導(dǎo)性的廣告,35.8%的人都相信低焦油的煙就是低危害的煙,還有50.2%的人不知道。而且在醫(yī)務(wù)人員、教師或高教育水平等人群,錯誤認(rèn)識的比例反而更高,所以這種錯誤的宣傳在中國成了主流的認(rèn)識。所以在目前這種情況下,如果我們對煙草廣告、促銷和贊助,再不做很好的限制的話,那么這種控?zé)煹男蝿菥秃茈y往前做。在這個方面大家都知道,中國行動就是在2月份的時(shí)候國務(wù)院法制辦發(fā)布了這個征求意見稿,從3月到6月,開了很多次專家會,要求按公約的精神修訂廣告法,煙草協(xié)會也召開了專家會,反對修改,國家工商局和法制辦也聽取了專家意見,6月4號國務(wù)院常務(wù)會議討論通過了廣告法,要提請人大的審議,但是這個修改的內(nèi)容并沒有很多。所以專家再一次呼吁應(yīng)全面禁止所有煙草廣告。可能在8月份人大會對廣告法聽取廣告修訂法的意見,但是究竟如何往下走還很難說。
最后一個措施是煙草制品的稅率和價(jià)格。我們都知道其實(shí)增稅增價(jià)格是非常有效的控制煙草消費(fèi)的手段,但是中國目前的稅率是43.4%,全球的水是59.4%,所以中國跟全球平均稅也相差了很多,有60個以上的國家他們的稅率已經(jīng)達(dá)到了75%左右,中國我們說稅率大家可能不是很清晰,但是如果我們看一看,我們2010年調(diào)查的煙市價(jià),實(shí)際上有50%的人在中國吸的煙都是5塊錢以下的人,甚至有十分之一的人吸的都是3塊錢以下的煙,這么便宜,他買得起煙,對青少年對貧困的人,實(shí)際上他的健康更容易受到損害,F(xiàn)在控?zé)熞彩怯幸粋非常好的機(jī)會,因?yàn)橹袊F(xiàn)在正在開始財(cái)稅體制改革,已經(jīng)明確說要通過加稅調(diào)整消費(fèi)行為,所以在這樣的一個情況下,我們?nèi)绾芜M(jìn)行稅種的結(jié)構(gòu)性調(diào)整,通過煙草加稅而降低其他的稅率,也是目前改革的一個方向。
最后我給大家看兩張片子,大家可以看到,實(shí)際上這就是剛剛我跟大家提到的MPOWER的進(jìn)展,從全世界來看,實(shí)際上這個進(jìn)展是非常明確的,保護(hù)人們免受二手煙以及這些措施都是進(jìn)展非?斓摹T2008年到2010年期間,在全球的水平上來估計(jì),因?yàn)樵诤芏鄧疫@些措施都執(zhí)行的非常有效,我們說控?zé)熣呋旧鲜峭炀攘?00萬人的生命,其中一半的挽救是通過煙草加稅政策做到了350萬,其次就是免受二手煙。從全世界來看,控?zé)煵呗栽谌澜缫呀?jīng)起到了很大的效果。但是中國是屬于雖然批準(zhǔn)公約,但是少有政策進(jìn)展的少數(shù)國家之一,原因是控?zé)煹念I(lǐng)導(dǎo)權(quán)被煙草利益集團(tuán)把持,政府官員被煙草業(yè)“綁架”,為煙草業(yè)營銷站臺。所以在這種背景下,中國的控?zé)煵呗詫?shí)際上我想最關(guān)鍵的一條是要在目前如果是根據(jù)難易超過或者效果程度來比較的話,促進(jìn)國家無煙環(huán)境立法,這是有希望在明年出臺。第二,在即將到來的廣告法修訂批準(zhǔn)中,促進(jìn)人大要求廣告法按照公約精神,禁止所有的煙草廣告、促銷和贊助,這也是經(jīng)過我們大家的努力,我們有希望去爭取的。第三,在未來1-2年的財(cái)稅改革中,把煙稅改革融入到改革內(nèi)容中。這三條是在控?zé)煵呗灾锌梢宰龅健5谒臈l,作為衛(wèi)生部門,應(yīng)該是把戒煙服務(wù)融入到基本公共衛(wèi)生服務(wù)包中,建立戒煙服務(wù)網(wǎng)絡(luò),加強(qiáng)大對公眾的教育,并對效果進(jìn)行評價(jià),積極推進(jìn)危險(xiǎn)警示上煙盒,通過其他形式,把警示推到煙盒上,這都是我們目前的策略建議。
控?zé)熤阅敲创蟮碾y度,實(shí)際是超越了公共衛(wèi)生范疇,成為了一個政治問題。這半小時(shí)時(shí)間給大家一個印象,知道控?zé)煵皇且粋簡單的健康教育的問題,而是希望大家能夠記住MPOWER是我們控?zé)煹淖铌P(guān)鍵的策略,而在中國這方面還有很多工作要做,還有很大的挑戰(zhàn)。謝謝大家。