醫(yī)學(xué)會議中心

　　第五屆中國慢病管理大會于2014年6月26日上午在北京國家會議中心拉開帷幕。
　　
　　大家都知道AECOPD或者COPD的管理當(dāng)中，除了疫苗之外，剛才說了好多生物的原料，還有吸煙，還有我們長期的計(jì)劃治療都非常重要。其中控?zé)熓亲钪匾�的任�?wù)之一，下面是我國在控?zé)煼矫孀钪�名的專家楊功煥教授的發(fā)言。
　　
　　楊功煥教授是我們中國控?zé)焻f(xié)會的副會長，新探健康發(fā)展研究中心副主任，最關(guān)鍵他是協(xié)和醫(yī)科大學(xué)的研究員教授、博士生導(dǎo)師，是流行病專家和公共衛(wèi)生這方面有造就的專家。
　　
　　楊功煥：控?zé)煵呗耘c挑戰(zhàn)
　　
　　給我的題目是控?zé)煵呗耘c挑戰(zhàn)，當(dāng)然說到控?zé)�，我們在慢阻肺的專場里來談，煙草釋永和二手煙跟我們慢阻肺有很大關(guān)系，其實(shí)煙草不僅僅是和慢阻肺有關(guān)系，跟新腦血管疾病、腫瘤等等都會有很多關(guān)系。我不講控?zé)煟�大家一說到控?zé)�，醫(yī)生告訴病人不抽煙，或者做一點(diǎn)健康教育，這就是我們的控?zé)煵呗�。但我在這個地方不講這樣的策略，而是想告訴大家，這幾十年在控?zé)煼矫鎸?shí)際上發(fā)生了一個很大的認(rèn)識上的變化，就是告訴大家傳統(tǒng)的控?zé)煼椒ㄒ呀?jīng)被證明是無效的。
　　
　　什么是控?zé)煵呗裕�有兩句很著名的話，這就是在1998年到2003年這一屆的世界衛(wèi)生總干事，她有兩句話，她告訴大家“煙草流行是一個全球性的問題，必須在全球水平來解決”，第二，“不能用傳統(tǒng)的公共衛(wèi)生策略解決，而要利用國際法來解決問題”。大家看我們的控?zé)煵呗�，世界衛(wèi)生組織煙草控制框架公約，這個框架公約其實(shí)已經(jīng)在中國生效了，實(shí)際上這個公約已經(jīng)在全世界接近十年了，在我們中國也已經(jīng)生效8年，公約在中國生效的時(shí)間是2006年的1月8號。公約的控?zé)煵呗杂心男�，我很簡單的告訴大家，第一個方面的策略就是告訴要降低需求，就是讓大家不要吸煙。不要吸煙的策略有哪些，經(jīng)濟(jì)措施，減少煙草需求的價(jià)格和稅收措施，還有減少煙草需求的非價(jià)格措施。還要減少供應(yīng)的措施，更重要的是在國家控?zé)煹臅r(shí)候，還有一些一般的義務(wù)，有幾個點(diǎn)要提高，如果一個國家要做好控?zé)�，你必須有一個國家多部門的綜合煙草控制規(guī)劃。第二條，在國際公約的要求下，每個國家要采取實(shí)行有效的立法、實(shí)施、行政和其他措施。第三你還得防止煙草企業(yè)對你控?zé)煷胧┑淖璧K和破壞，這就是我們說公約中間最重要的第五點(diǎn)三條。但是我們說在中國確確實(shí)實(shí)，為什么談到控?zé)煵呗赃�有一個很大的問題，中國的控?zé)熉募s機(jī)制，并沒有把煙草企業(yè)會對他起負(fù)面影響考慮進(jìn)去，反而大家會想到，他也生產(chǎn)煙，最后大家都在一起，作為控?zé)煹念I(lǐng)導(dǎo)小組，所以中國的煙草控制框架公約的履約工作的部級協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)小組是由八個部門組成，由工業(yè)信息化部作為組長，國家煙草專賣局，他也是中國煙草總公司，他也是作為我們中國的控?zé)熉募s領(lǐng)導(dǎo)小組在里面。所以我們看到我們的挑戰(zhàn)，其實(shí)從根本上就有問題。這次世界衛(wèi)生組織會強(qiáng)調(diào)我們要控制它，要警惕煙草企業(yè)，但是在中國談到控?zé)煹臅r(shí)候，是煙草專賣局作為代表煙草企業(yè)的力量來參加到中國的控?zé)熇锩�，所以中國控�(zé)熀头纯責(zé)熤�間有大量的博弈，每一個政策實(shí)施的時(shí)候都不能做到。剛才說到具體的控?zé)熣�策，剛剛列出了好多，但是這些條款由于很多，大家也不都是學(xué)法律的，所以不太容易記得住。在降低需求方面，世界衛(wèi)生組織用六個字母代替六個最關(guān)鍵的策略，叫做MPOWER，M的意思是要監(jiān)測煙草的使用，通過標(biāo)準(zhǔn)的指標(biāo)和方法來評價(jià)公約的履行情況。其中還有五條，P代表保護(hù)人們免受煙草煙霧的危害，O是提供戒煙幫助，W是警示煙草危害，E是確保禁止煙草廣告和促銷，R是提高煙稅和煙價(jià)，這五個策略就是我們說的在全世界推行的最有效的控?zé)煵呗�，只要這五條策略做好以后，我們?nèi)巳褐械奈鼰熕�平會下來，二手煙暴露的水平也會下來，煙草�?dǎo)致的健康狀況也會有所改善。
　　
　　簡單說一下這幾條，在國際上它的進(jìn)展情況，以及在中國碰到了什么樣的困難。在保護(hù)人們免受煙草煙霧危害來看，實(shí)際上確確實(shí)實(shí)是進(jìn)展最大的，而這個無煙法規(guī)，大家說中國其實(shí)之前有很多都是說公共場所不要吸煙，但是有幾個最關(guān)鍵的，第一個就是百分之百無煙環(huán)境，如果說你在一個餐廳里面，這邊是吸煙室，那邊是非吸煙室，我們說這不符合公約的要求。而且所有的人都應(yīng)該受到保護(hù)，不是說我只是部分的學(xué)校禁煙、醫(yī)院禁煙就可以了，不是這樣的，因?yàn)椴皇芏�手煙危害是每個人的健康權(quán)，所以所有人都應(yīng)該受到保護(hù)，也就是說所有的室內(nèi)場所和公共場所都應(yīng)該是無煙，還有執(zhí)法的問題，以及執(zhí)法主體職權(quán)的問題。這是我們在無煙法規(guī)中間要提高的。全球做到了多少呢，在公約簽署的短短幾年時(shí)間內(nèi)，93個國家都通過了立法，49個國家通過了行政命令，總體都是按照公約精神在做的，而且24個國家是在地區(qū)進(jìn)行，中國大概在目前為止，只有部分城市的地方法規(guī)做到這樣�？匆幌逻@個圖片，公約生效五年以后都應(yīng)該做到，大家看到，所有的這些機(jī)構(gòu)中，紅色的都是占到的比例非常高，大家看到在機(jī)場、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、地面公共交通工具、教育機(jī)構(gòu)、政府大樓等等，大家看到紅色的所占到的完全實(shí)行了禁止吸煙的國家數(shù)比例非常高。在公約生效的109個國家，在16類場所中完全禁止吸煙的國家數(shù)，其中紅色的有16類場所都禁煙了，中國在第7這個地方，大家可以看到有7個國家，只有1到5類場所禁煙。由于中國現(xiàn)在明確的只是在醫(yī)療系統(tǒng)和教育系統(tǒng)是明確的禁煙，所以在這個評價(jià)報(bào)告中，只把中國算在這個類別，大家看到這個類別跟全世界的其他國家相比確實(shí)是差距甚大。雖然中國跟全世界比差距甚至達(dá)到，但是從中國自身來看，中國也確實(shí)做不少的工作，包括在“十二五”規(guī)劃中全面推行的公共場所禁止吸煙，從2013年底，兩辦統(tǒng)治，要求領(lǐng)導(dǎo)干部不要再公共場所吸煙，國家控?zé)熈⒎�列入國�?wù)院2014年三類立法計(jì)劃，還有13個城市已經(jīng)完全實(shí)行了，而且這13個城市他們的地方法規(guī)基本上是滿足公約的要求�？傮w來看，但是我們事實(shí)上大家看到，我們在14個國家中的比較中，在公共場所吸煙中，中國僅次于埃及，應(yīng)該排在非常高的水平，就是二手煙暴露比例來看。所以我們給大家得到的一個印象就是，中國雖然從自身來比有所進(jìn)展，但是中國跟全世界相比，進(jìn)展是十分緩慢的。
　　
　　第二個，戒煙幫助，我們說一個戒煙的幫助是需要的，實(shí)際上包括了這么多的策略指標(biāo)，包括你國家有沒有戒煙指南，有沒有促進(jìn)戒煙的項(xiàng)目，有沒有戒煙熱線，或者衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)能不能提供戒煙的指導(dǎo)，戒煙治療的補(bǔ)貼等等。大家看到在很多國家都做得很好，戒煙的項(xiàng)目達(dá)到了這么多，中國大家看，我們用了兩次調(diào)查的數(shù)據(jù)，一次是1996年的一次是2010年的數(shù)據(jù)，大家看在15年時(shí)間中，不想戒煙的人的比例有所下降，從原來的32%戒煙者不想戒煙，最后有45%左右的人不想戒煙。但是大家看到一個問題，這個問題就是，雖然戒煙的人多了，但是復(fù)吸的比例是增加的。應(yīng)該把戒煙服務(wù)列入到基本的公共衛(wèi)生服務(wù)中，因?yàn)橹袊�吸煙者的戒煙比例在世界上還是處在比較低的水平，這個也是在中國來比，中國在這個程度只需要衛(wèi)生部門自己做的這一塊的事情上，在全世界相比仍然處在比較低的水平。
　　
　　第三，在公眾教育中有兩個層面的東西，第一是在煙盒上放警語，很多人都知道國際上的煙盒都放上很大的這樣健康警語，但是中國的煙盒上完全是處在這樣的狀態(tài)下，沒有圖片，健康警語的字的內(nèi)容非常簡單，只有“吸煙有害健康”，而且字很小。這是在95個國家，他的煙盒上都明確告訴你，但是在中國的宣傳，這么大的5毫克這樣的誤導(dǎo)，所以這樣的結(jié)果，中國的卷煙包裝完全從每一個方面，包括它的位置、尺寸、圖片、顏色，都是和公約的精神相差極大。國內(nèi)卷煙的工作，即使是我們中國自己的卷煙，如果出口到國外，他照樣放上很嚇人的圖片，但是在我們國內(nèi)的煙基本上都是沒有圖片，而是都是用這種紅色和金色看得不太清楚的吸煙有害健康，這兩年稍微有點(diǎn)改進(jìn)，曾經(jīng)在2008年到2011年以前都是放上英文的字，大家設(shè)想這樣的健康警語有什么用處，一點(diǎn)用處都沒有。從另外一個方面，我們應(yīng)該是通過健康教育的手段，來告訴大家吸煙有害健康，中國我們健康教育確實(shí)做了很多工作，但是是沒有評價(jià)的，大家看到這是對全世界一個總的評價(jià)，針對兒童的教育有94%的國家都做了，包括對不同的人群，以及對職業(yè)人群的，比如對衛(wèi)生人員，對教育工作者，對媒體人員的教育，這些國家占的比重也很多，以及他的教育內(nèi)容，包括他講吸煙的健康風(fēng)險(xiǎn)和二手煙的健康風(fēng)險(xiǎn)，以及戒煙的益處以及煙草使用的經(jīng)濟(jì)損失，這些國家開展的比例都不高，但是我們中國在這方面的教育，中國應(yīng)該說是由衛(wèi)生部門在推動，應(yīng)該說做了不少的工作，但是還沒有看到這么詳細(xì)的評估。
　　
　　第四個，廣告，現(xiàn)在最熱鬧的就是1994年到現(xiàn)在將近20年的時(shí)間，我們的廣告法開始修改，廣告法的修改征求意見出來以后，對于現(xiàn)有的修改的廣告法非常不滿意，因?yàn)楦�本沒有體現(xiàn)公約中間要求的在五年生效以后，要禁止所有的煙草廣告、促銷和贊助，廣告法的修改還是可以有廣告，可以有促銷，可以有贊助，只不過要到縣一級去批準(zhǔn)，這樣的修訂當(dāng)然不符合框架公約的要求，而其他國家做到了這種廣告促銷和禁止的情況已經(jīng)占到了相當(dāng)高的比例。中國現(xiàn)在的廣告很多在電視和紙媒上有大量的煙草廣告，在網(wǎng)絡(luò)上的廣告也十分常見，包括戶外的廣告等等，更重要的就是用“低焦低危害”的這種虛假廣告來暗示。這是控?zé)焻f(xié)會的對煙草廣告的監(jiān)測以及新探發(fā)展的監(jiān)測報(bào)告，還有微電影，紅雙喜怎么來推向，以及一支煙的穿越，等等很多這樣的廣告，以及煙草希望小學(xué)，大家可以看到，這是在四川的煙草希望小學(xué)，這個廣告放在了小學(xué)里，而且寫上“天才出于勤奮，煙草助你成長”，把這個的廣告放到了學(xué)校里面。在去年的5月26號，也就是說離無煙日還有5天的時(shí)間，就在我們北京喜來登飯店已經(jīng)是很多屆的中國嬌子青年領(lǐng)袖評選，是以煙草牌子來命名的，很多明星甚至有義務(wù)界的明星，都是被嬌子評選為青年領(lǐng)袖，用這樣的廣告，更嚴(yán)重的就是煙草業(yè)的推薦會的時(shí)候，是請我們省一級的領(lǐng)導(dǎo)來站臺，這樣的廣告更加嚴(yán)重。所以在這樣的一個情況下，廣告流行得非常快，特別是對15到24歲的年輕男性中，40%在過去一個月中都會受到廣告的影響，特別在“低焦油等于低無害”的這種誤導(dǎo)性的廣告，35.8%的人都相信低焦油的煙就是低危害的煙，還有50.2%的人不知道。而且在醫(yī)務(wù)人員、教師或高教育水平等人群，錯誤認(rèn)識的比例反而更高，所以這種錯誤的宣傳在中國成了主流的認(rèn)識。所以在目前這種情況下，如果我們對煙草廣告、促銷和贊助，再不做很好的限制的話，那么這種控?zé)煹男蝿菥秃茈y往前做。在這個方面大家都知道，中國行動就是在2月份的時(shí)候國務(wù)院法制辦發(fā)布了這個征求意見稿，從3月到6月，開了很多次專家會，要求按公約的精神修訂廣告法，煙草協(xié)會也召開了專家會，反對修改，國家工商局和法制辦也聽取了專家意見，6月4號國務(wù)院常務(wù)會議討論通過了廣告法，要提請人大的審議，但是這個修改的內(nèi)容并沒有很多。所以專家再一次呼吁應(yīng)全面禁止所有煙草廣告。可能在8月份人大會對廣告法聽取廣告修訂法的意見，但是究竟如何往下走還很難說。
　　
　　最后一個措施是煙草制品的稅率和價(jià)格。我們都知道其實(shí)增稅增價(jià)格是非常有效的控制煙草消費(fèi)的手段，但是中國目前的稅率是43.4%，全球的水是59.4%，所以中國跟全球平均稅也相差了很多，有60個以上的國家他們的稅率已經(jīng)達(dá)到了75%左右，中國我們說稅率大家可能不是很清晰，但是如果我們看一看，我們2010年調(diào)查的煙市價(jià)，實(shí)際上有50%的人在中國吸的煙都是5塊錢以下的人，甚至有十分之一的人吸的都是3塊錢以下的煙，這么便宜，他買得起煙，對青少年對貧困的人，實(shí)際上他的健康更容易受到損害�，F(xiàn)在控?zé)熞彩怯幸粋�非常好的機(jī)會，因?yàn)橹袊�現(xiàn)在正在開始財(cái)稅體制改革，已經(jīng)明確說要通過加稅調(diào)整消費(fèi)行為，所以在這樣的一個情況下，我們?nèi)绾芜M(jìn)行稅種的結(jié)構(gòu)性調(diào)整，通過煙草加稅而降低其他的稅率，也是目前改革的一個方向。
　　
　　最后我給大家看兩張片子，大家可以看到，實(shí)際上這就是剛剛我跟大家提到的MPOWER的進(jìn)展，從全世界來看，實(shí)際上這個進(jìn)展是非常明確的，保護(hù)人們免受二手煙以及這些措施都是進(jìn)展非�？斓摹Ｔ�2008年到2010年期間，在全球的水平上來估計(jì)，因?yàn)樵诤芏鄧�家這些措施都執(zhí)行的非常有效，我們說控?zé)熣�策基本上是挽救�?00萬人的生命，其中一半的挽救是通過煙草加稅政策做到了350萬，其次就是免受二手煙。從全世界來看，控?zé)煵呗栽谌�世界已�?jīng)起到了很大的效果。但是中國是屬于雖然批準(zhǔn)公約，但是少有政策進(jìn)展的少數(shù)國家之一，原因是控?zé)煹念I(lǐng)導(dǎo)權(quán)被煙草利益集團(tuán)把持，政府官員被煙草業(yè)“綁架”，為煙草業(yè)營銷站臺。所以在這種背景下，中國的控?zé)煵呗詫?shí)際上我想最關(guān)鍵的一條是要在目前如果是根據(jù)難易超過或者效果程度來比較的話，促進(jìn)國家無煙環(huán)境立法，這是有希望在明年出臺。第二，在即將到來的廣告法修訂批準(zhǔn)中，促進(jìn)人大要求廣告法按照公約精神，禁止所有的煙草廣告、促銷和贊助，這也是經(jīng)過我們大家的努力，我們有希望去爭取的。第三，在未來1-2年的財(cái)稅改革中，把煙稅改革融入到改革內(nèi)容中。這三條是在控?zé)煵呗灾锌梢宰龅健５谒臈l，作為衛(wèi)生部門，應(yīng)該是把戒煙服務(wù)融入到基本公共衛(wèi)生服務(wù)包中，建立戒煙服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，加強(qiáng)大對公眾的教育，并對效果進(jìn)行評價(jià)，積極推進(jìn)危險(xiǎn)警示上煙盒，通過其他形式，把警示推到煙盒上，這都是我們目前的策略建議。
　　
　　控?zé)熤�所以那么大的難度，實(shí)際是超越了公共衛(wèi)生范疇，成為了一個政治問題。這半小時(shí)時(shí)間給大家一個印象，知道控?zé)煵皇且粋�簡單的健康教育的問題，而是希望大家能夠記住MPOWER是我們控?zé)煹淖铌P(guān)鍵的策略，而在中國這方面還有很多工作要做，還有很大的挑戰(zhàn)。謝謝大家。