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廖新波:從醫(yī)改看慢病防控

2014-06-27 09:38
  第五屆中國慢病管理大會于2014年6月26日上午在北京國家會議中心拉開帷幕。
  
  廖新波副主任的發(fā)言:
  
  各位同仁,大家上午好,今天有幸來到我們慢病大會,這是我第一次接觸慢病工作者,其實大會交給我課題的時候,我在想,其實我平時做的都是與慢病有關(guān),或者說絕大多數(shù)是與慢病有關(guān),雖然我沒有對慢病做一個很系統(tǒng)的研究,但是我總覺得慢病就在我們當(dāng)中,所以今天這個主題,對待慢病,我們在行動,我們不僅僅是我們在座的各位,也不僅僅是我們醫(yī)務(wù)工作者,更多的是各部門全社會一起行動,從頂層到基層都一起來進(jìn)行。
  
  慢病對于我們生活發(fā)生什么影響,或者說在我們的醫(yī)改里面起到一個什么作用,從剛才毛司長的講話和主持人的一些主持詞,還有剛才看的短片,都使我們感覺到,其實醫(yī)改所有的問題可能就是要建立一個中國特色的慢病醫(yī)療體系。我在準(zhǔn)確課件的時候,我再一次復(fù)習(xí)了我們2009年頒布的膝蓋新方案,其中里面提到的要建立疾病防控體制,健康教育、婦幼保健、精神衛(wèi)生等等,為一體的衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò),提升衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)就是一種最基層的最基本的,也就是我們在如何構(gòu)建這個體系里面,如何從體制機(jī)制上下工夫。所以基礎(chǔ)就是社區(qū)服務(wù)為基礎(chǔ),以社區(qū)服務(wù)中心為主體,以維護(hù)社區(qū)居民健康為中心,提供防治疾病控制疾病的衛(wèi)生服務(wù)體系。說到底,其實慢病就是圍繞我們當(dāng)前新的醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)橹行拈_展的一系列工程,我們大家從事慢病的工作者都知道,疾病的發(fā)生逐步形成一種新的概念,生物-心理-社會,過去在我們的腦海里,在我們的政策里,其實都是以疾病為中心,我們口口聲聲說,預(yù)防為主,如何提高居民的健康素養(yǎng),但是實際上我們?nèi)绾伟呀】邓仞B(yǎng)貫穿到這三個環(huán)里面。昨天在廣州市健康服務(wù)調(diào)研報告的研討會里面,他們推我做組長,我有點(diǎn)慚愧,但是我從他們的調(diào)查報告里面,通篇都是以經(jīng)濟(jì)為中心,根本沒有從我們新的醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變?nèi)ブΓヂ鋵嵗羁藦?qiáng)最近提出的一些號召,比如說在40條,李克強(qiáng)主持的國務(wù)院的文件,里面就把我們促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的八項任務(wù)緊密結(jié)合在一起,以醫(yī)療服務(wù)業(yè)以及他的附屬產(chǎn)業(yè)結(jié)在一起,去確定什么是政府做的,什么是社會做的。李克強(qiáng)在國務(wù)院常務(wù)會議上說,基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是“公共產(chǎn)品”,希望下大力氣去保障人民群眾的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),同時他也強(qiáng)調(diào),政府要去掉一些不該管的事情,但是像基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)這類事情一定要管好,管到位,我不知道各級領(lǐng)導(dǎo)對最后這句話如何去理解,如果我們的工作或者說我們在市場機(jī)制這種大環(huán)境,政府主導(dǎo)、市場推動這樣一種大趨勢下面,我們落實好政府的責(zé)任,讓社會去做該做的事情,那我們的慢病工作一定會有序的進(jìn)行。
  
  其實在座的大家都非常清楚,基本醫(yī)療的四個標(biāo)準(zhǔn),也就是在我們資源非常有限的情況下,如何優(yōu)先分配、優(yōu)先考慮。國務(wù)院醫(yī)改新方案,首次提出把基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為公共產(chǎn)品向全社會提供,如何提供,我想離不開這四個標(biāo)準(zhǔn),首先一個就是要安全有效,對一些疾病復(fù)旦大、社會油需求的,我們首先優(yōu)先考慮,而事實上,我們在醫(yī)改里面,我們也在不斷的去完善我們的政策缺陷,不斷在進(jìn)步。再一個,符合社會理論和公平原則,這個題目很大,其實最根本的一點(diǎn)就是如果你把基本醫(yī)療放到市場取,有失公平,有失倫理,我們的公共財政如何去公平的使用,但是我們有沒有認(rèn)真思考這個問題,所以在公立醫(yī)院一樣跟民營醫(yī)院在市場上,他們怎么不是趨利呢,又怎么樣把慢病工作作為他們的首要任務(wù)呢。其實很簡單,作為以醫(yī)療為中心,他是希望有更多病人,千方百計的把他們收公立醫(yī)院,如果作為防控,是盡量使人們少生病,兩個不同的訴求,如何去有機(jī)的結(jié)合在一起。第三個,有成本效果或成本效益。現(xiàn)在我們投入很多,我們?nèi)〉玫男Ч绾文兀鋵嵅还苁袌雠蛇是政府派,他們都感覺到,我們投入了很多,但是產(chǎn)出的很少,我也曾經(jīng)提出,我們完全有理由實現(xiàn)免費(fèi)醫(yī)療,我們現(xiàn)在占GDP5%,假如這5%能夠公平是用在每個人身上,我們的水平也許和日本、香港,當(dāng)然質(zhì)量如何,我不能明確預(yù)測,因為香港他也是用了5%的GDP,日本是8%,我們再稍稍提高一點(diǎn),再節(jié)約一點(diǎn),把過度醫(yī)療控制好一點(diǎn),把醫(yī)務(wù)人員的勞動價值提高一點(diǎn),讓他們積極投身到醫(yī)改里面,我們是不是投入大量的資金和有效的辦法區(qū)市縣免費(fèi)醫(yī)療。當(dāng)然免費(fèi)醫(yī)療要根據(jù)財政去確定什么叫基本醫(yī)療。第四個標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)濟(jì)上可行,基本醫(yī)療如果作為公共產(chǎn)品,我們怎么去定義,是否公平,組織上是否可行。廣東有些地市經(jīng)濟(jì)發(fā)展很好,為什么不行呢。目前醫(yī)改基本醫(yī)療在投入方面是處于一種困境狀態(tài),所以我今天要講的兩個關(guān)鍵詞,一個是投入,一個是人才。投入剛才我們從宣傳片里面可以看到對慢病投入的效果如何,但事實上我們并沒有把投入放在慢病的治療控制上,我們依然沒有認(rèn)識到三級預(yù)防的重要性,也沒認(rèn)識到今天的投入和明天的產(chǎn)出的關(guān)系。比如剛才講的慢病,毛司長也在談,慢病里面的心血管病,其實是可控,在講到慢病心血管病的因素,吸煙是一個很重要的因素,我剛才在想,吸煙敬煙,我們醫(yī)改為什么這么改,關(guān)鍵是個意志,我做過多場的禁煙推動會的主題發(fā)言,我是用我自己的親身經(jīng)歷去談戒煙,我吸煙31年,我一夜之間就戒了,沒用任何輔助手段,也沒有產(chǎn)生什么疾病,這就是個毅力的問題,如果我們醫(yī)改有我戒煙的這種毅力,一定能成功,不是開玩笑,剛才主持人說我在媒體上網(wǎng)絡(luò)上小有名聲,其實回顧我九年的博客生涯,我一直在堅持我的醫(yī)改觀。我們每一級預(yù)防都有著很大的,剛才紀(jì)錄片里面引用的這個案例,以腦卒中單元,腦卒中單元現(xiàn)在我們在推,在王部長的帶領(lǐng)下,我們廣東省也在推,當(dāng)時有遇到廣東省一種非常落后的財政投資觀,是一種非常被動的,甚至投進(jìn)來之后也遲遲不動。腦卒中單元產(chǎn)生的效益是非常的明顯,它是一個系統(tǒng),幾個部門的,甚至聯(lián)系到社區(qū)的一種感覺模式。類似這樣的,有沒有融入到我們醫(yī)療工作中有機(jī)的結(jié)合在一起呢,我想沒有幾個地區(qū)能夠做到百分之百,能做到60%我覺得也不錯,原因是什么,無非就是錢,所以醫(yī)改到今天,為什么病越治越多,不是我的話,是人民日報的文章,如果我們從理性去分析,不從過度醫(yī)療去看,就是我們預(yù)防工作不好,不管怎么說,也不應(yīng)該醫(yī)改使病人越來越多,就算你的投入增加了,也不可能這么多。第二個原因,就是以經(jīng)濟(jì)為中心,盡量多收病人、誘導(dǎo)病人,這就是我們在預(yù)防和治療上要正視的一個事實。我們醫(yī)改總是以增加了多少床位、增加多少病人,門診增加多少,事實上這個增加的背后,我們沒有去研究。看病貴的原因,看病難、看病貴依然沒有徹底解決,群眾仍然反映最難的還是貴。我們從宣傳片提供的資料可以看到,目前貴在哪里,藥品貴,檢查貴,多開項目,開高價藥,大處方,其實在這幾個因素里面,藥還真的不是貴,藥貴這個是事實,但是在這五個里面它是占得份額最少的,關(guān)鍵在于多開檢查。如果綜合治理,使我們的費(fèi)用合理使用,這是我們慢病工作里面或者慢病工作者里面急需去研究的,使醫(yī)務(wù)人員的積極性提高,他的服務(wù)理念和方向回到原點(diǎn),使人少生病,發(fā)了病以后不至于太痛苦。從衛(wèi)生投入來講我們也沾沾自喜,但是我不是貶義的來諷刺,事實上我們投入得也不少,事實上我們也跟國際上的同期投入也沒有多少,可能我們第一次,我們總是在零點(diǎn)幾上去跳動,而沒有一個比較大幅度的增加。比如說從美國和德國,他的投入,政府的投入就占20%、18%,而我們僅在5.7%,今年有沒有5.7%我就不知道了,也許5.4%、5.6%,這些有限的資金又去到哪里呢,大部分在城市醫(yī)院,而縣級醫(yī)院是13%,我們?nèi)绾温鋵嵖h級醫(yī)院提高他的服務(wù)能力呢,在城市醫(yī)院他們有獲利或者獲取政府資源的能力,不管從科研、交際還是其他等等方面,他都有能力或者項目經(jīng)費(fèi),而在縣級醫(yī)院和鎮(zhèn)醫(yī)院舉步維艱,再加上不完善基本藥物制度,而使他們無心戀戰(zhàn),這就是一個事實。
  
  醫(yī)療衛(wèi)生的構(gòu)成費(fèi)用,也許在全國不一樣,在我們廣州開會的時候,我們的政府報告就可以知道,有一句話,“下決心增加政府的投入”,這句話說明什么,就是我們本來就不夠,我們也意識到政府的投入不足。我們再從可比層次里面去找答案,深圳、廣州、香港,GDP差不多,我說的差不多當(dāng)然還是有一定差距,但是在投資理念上,財政的合理使用方面上,我們差距很大。深圳廣州的GDP都在1萬億,在香港是1.7萬億,稅收方面我們遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過香港,所得的總額我們比較多,稅收多,人家GDP高,但是人家稅收低,人家低,人家的費(fèi)用大部分用在教育和衛(wèi)生,44%,我們呢,所以說不是錢的問題,也是錢的問題,是錢如何去使用的問題。這個是很有力的證據(jù),這個證據(jù)不是我專門去挖的,而是媒體給的資料。所以說在這個情況下,我們有很多蹩腳政策出來,曾經(jīng)的平價醫(yī)院,就是一個理論不清、責(zé)任不清,在公立醫(yī)院里面再推平價醫(yī)院,是不是我們公立醫(yī)院就是一種盈利性醫(yī)院呢,當(dāng)然我們有關(guān)部門最后也不提了,只提了幾個月,最后覺得不恰當(dāng)。但是在某些地方依然在做,所以在整個社會投入方面,我們廣東可以說落后了,我們總的水平還在全國平均,我在這里不是來揭廣東的丑,而是希望廣東能夠迎頭趕上。當(dāng)前我們醫(yī)改雖然取得了一定的成績,我們也建了一個龐大的世界第一大的保障網(wǎng),但是事實上我們依然沒有解決醫(yī)改前提出的問題,葛延風(fēng)在一個調(diào)研報告里面提出的問題至今依然存在,從一些業(yè)內(nèi)的行家大家的評論,也認(rèn)為我們在公立醫(yī)院的改革方面依然在奔放著。李玲在三中全會以后提出的走向,實際上是一個非常樂觀的態(tài)度,提出如何去建立一種績效評估體制和行業(yè)人才培養(yǎng)和人事薪酬制度,劉國恩也在提出我們遇到的困難,我們不要怕,要找到解決困難的工具,不斷完善。所以說不管市場派還是政府派,他們都深深的感覺醫(yī)改的任務(wù)依然非常沉重,當(dāng)然也有人認(rèn)為,是不是我們的市場還沒有徹底開放,是不完整的市場呢,當(dāng)然也有一些學(xué)者認(rèn)為,有人認(rèn)為三中全會給我們的一個明顯的看法不是回歸公益性,這種判斷只是專家或者說群體的一種判斷,我認(rèn)為政府歸政府,市場還得歸市場,所以醫(yī)改不應(yīng)該是門派之爭,不是利益的爭分,只要大家對老百姓有一份責(zé)任,我們可以把這個工作做好,這就是對醫(yī)改的建議,慢病保障體系,我們做得和我們將來要遇到的問題,最關(guān)鍵的一點(diǎn)就是我們公立醫(yī)院改革將來怎么走,我覺得依然非常的艱難。首先一個就是政府責(zé)任不明,在我們提出政府主導(dǎo)、市場推動的時候,我們過度的用市場推動,過度的用市場來配置資源,而政府的責(zé)任可以說有所淡化,就像我們所判斷的一樣,可能是一種市場化的導(dǎo)向,而事實上在最近的醫(yī)學(xué)評論里面,我們也可以從網(wǎng)絡(luò)里看,市場派和政府派再次爭斗起來,政府派略占優(yōu)勢。還有理論模糊,表現(xiàn)在很多方面,比如說歡迎社會資本參與公立醫(yī)院的過剩改造和股份制改革,怎么改,是不是混合所有制,或者說是把過剩的公立醫(yī)院去徹底變成社會資本呢,兩種不同的觀點(diǎn),如果是混合所有制,我們的訴求在哪里,公立醫(yī)院的訴求,政府辦的醫(yī)院公益性,社會資本的趨利性,有人說趨利性有什么不好,我說在慢病防控方面,你過度的趨利就不行了,當(dāng)然慢病也好,基本醫(yī)療也好,之外也有他的私人產(chǎn)品。再一個補(bǔ)償機(jī)制非常不到位,在所有的地方尤其是在政府,補(bǔ)償不到位,有很多模式都面臨夭折。再一個是監(jiān)管機(jī)制,尤其是公立院的公益性如何去監(jiān)管。所以不要考核醫(yī)院,更重要的是考核政府,因為公立醫(yī)院是政府辦的,你政府為地方提供基本醫(yī)療,作為公共產(chǎn)品提供,做到了嗎,其實要考核非常容易,五個指標(biāo),其中醫(yī)務(wù)人員流失、病人流向就是考核政府的重要指標(biāo)。醫(yī)改三年,沒有一個樣本,沒有一個綜合的體制改革的樣本。最近我們也提出來一個三年,這三年之前或者現(xiàn)在,很多醫(yī)院都是在負(fù)債經(jīng)營。外國友人問我,公立院都貸款經(jīng)營,簡直不可思議,那跟民營資本融資有什么關(guān)系,所以北京最近在公立醫(yī)院融資建立一個什么平臺,我不評論,但是我希望能夠去挖掘我們的理論。當(dāng)然我們摸著石頭過河,摸著石頭一定要過河,三明是最近提出來的,我們拭目以待,做的是頂層設(shè)計,人們所贊賞是從頂層,是由上至下的,我們現(xiàn)在是由下至上,倒逼,因此很多模式,現(xiàn)在試點(diǎn)就一千個模板出來,沒有一個總結(jié),每個領(lǐng)導(dǎo)都說很好,因此就有很多模板出來,頂層設(shè)計非常重要。具體三個部分,一個是政府擔(dān)責(zé),第二是組織保障,第三是執(zhí)行管理,從這一點(diǎn)上回歸到政府辦的原點(diǎn)上,但是它面臨的挑戰(zhàn)也不少,大家也在說,服務(wù)價格還是畸形,沒有得到糾正,國家是有調(diào)整的,但是還是沒有解決以省養(yǎng)醫(yī)的問題,而不是以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)的問題。再一個,年薪制,是以什么為標(biāo)準(zhǔn),當(dāng)年薪制定的時候,又怎么樣跟社會吻合,這些東西要考慮。再一個是醫(yī)改的核心問題,比如說政府獨(dú)大的,社會資本如何進(jìn)入,不同層次的醫(yī)療服務(wù)如何提供,是否也在公立醫(yī)院里面繼續(xù)做他的高端,如果是政府財政,顯然不公平,如果醫(yī)院辦高端醫(yī)療來反補(bǔ)政府,那又不像話。這個是要考慮的。當(dāng)然我們都在試點(diǎn)總結(jié)中,三明如果在某些方面做一個糾正,或者說一個總體的設(shè)計,也許是今后公立院改革的方向,當(dāng)然我對三明還沒有完全了解,我總在思考,為什么五年了還沒有一個很權(quán)威的樣板出來。
  
  在這里也想談一下人才,不管是慢病管理也好,公立院改革也好,還是發(fā)展民營院也好,人才是最關(guān)鍵的,現(xiàn)在我們培養(yǎng)人才渠道有很多,我們最近也提出一個規(guī)培,現(xiàn)在最大的弱點(diǎn)是雷聲大,雨點(diǎn)小,實際上并沒有做到國家層面的規(guī)范化培訓(xùn),尤其在質(zhì)量方面,在授信單位的師資方面,還要今后培養(yǎng)出來人才流向方面,都沒有一個系統(tǒng)的。培訓(xùn)可能學(xué)的就是美國,美國是一種國家層面的戰(zhàn)略,培養(yǎng)出來的不一定是公立醫(yī)院,不一定是你這個醫(yī)院的,他是一種社會的,他是為社會為國家培養(yǎng)人才,所以我們政府我們國家并沒有從這個高度去培養(yǎng)。所以這個怎么去保障他。關(guān)于醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)同樣也面臨著問題,我對醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的研究比較多,在我們試點(diǎn)的時候,從2009年開始試點(diǎn),我們遇到了各種障礙,這些障礙沒有人去打破,如果我們落實李克強(qiáng)國務(wù)院和衛(wèi)生部提出的要逐漸從身份管理逐漸走向崗位管理,定崗不定人,如果能真正做到這樣,我們面臨的問題很多,必須一一打破,首先一個是政策因素,法律法規(guī)的支撐,還有監(jiān)管,支付制度,人事制度,福利制度。支付制度改革是什么,如果我們做到了我們的支付分三個方向,一個是醫(yī)院服務(wù),一個是檢查服務(wù),一個是醫(yī)生服務(wù),這樣的一種改革使醫(yī)生的費(fèi)用跟前面兩個斬斷了利益關(guān)系,醫(yī)生的勞動價值提升了,他就會更多的為醫(yī)生為醫(yī)院創(chuàng)收。人們說這是非常理想的一種說法,其實我要建立一個什么,醫(yī)院是為醫(yī)生提供服務(wù)的平臺,醫(yī)生是服務(wù)的主體,是為病人提供服務(wù)的主體,確立了這樣的一種關(guān)系,醫(yī)生的地位肯定是提升的。所以要達(dá)到這個,必須從單位人過渡到社會人,使醫(yī)生從圈養(yǎng)到放養(yǎng),從他的價值取向去選擇醫(yī)院,當(dāng)醫(yī)生的價值,中醫(yī)、慢病或者其他內(nèi)科社區(qū)醫(yī)生,他的服務(wù)價格沒有太多的差異的時候,他是否根據(jù)自己的價值取向去流向。還愁醫(yī)院還愁基層沒人去嗎,加入我們的支付制度都是聯(lián)網(wǎng)的,支付跟著醫(yī)生走,你達(dá)到資深,多少級,多少年的醫(yī)生,就改變了醫(yī)生的一種就業(yè)狀況,一種身份。再一個,人員因素,其實反對最大的可能是我們的院長,你放松了醫(yī)生,其實也是放松了你自己,你有更多的選擇,更優(yōu)秀的人才,你想盡辦法吸引更優(yōu)秀的人才到你這個醫(yī)院來服務(wù),你可以選擇一些科研人才和臨床人才,人員方面,擔(dān)心醫(yī)生不安心工作。醫(yī)生是一群有修養(yǎng)有包袱有責(zé)任感的群體,當(dāng)他自由了,他不是為醫(yī)院的名譽(yù)而戰(zhàn),而是為自己的聲譽(yù),他能隨意去對待病人嗎,他可能花更多的時間去服務(wù)病人、取悅病人,是不是一種觀念的轉(zhuǎn)變呢。所以制度,醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè),撬動整個醫(yī)療體制改革的支點(diǎn)。慢病防治下沉,雙向轉(zhuǎn)診,醫(yī)聯(lián)體等等,雖然是很好的平臺,但是更多的是醫(yī)院的一種自覺的市場行為。分級分段醫(yī)療是我們的創(chuàng)舉,但是我們拋棄了,現(xiàn)在成為歐美的一種慢病管理的模式,為什么我們沒有從政策投資等等方面去建立起來呢,還有控制公立院規(guī)模,我們怎么樣去控制醫(yī)院的盲目擴(kuò)張,對于醫(yī)院來說是盡可能占領(lǐng)市場,那么對病人呢,對患者管理呢,都是一個問題。我們看到很多醫(yī)院,大醫(yī)院的康復(fù)性治療的病人多過社區(qū),這是一種倒掛。過度醫(yī)療也是一個問題,由于各種政策造成,使管慢病的他們也以醫(yī)養(yǎng)房,都出現(xiàn)了。舊的模式的轉(zhuǎn)變,美國也是在逐步社區(qū)化,醫(yī)院的病房數(shù)減少,住院天數(shù)減少,這個都是考核指標(biāo)。如果對生命尊重,那么我們這些都可以尊重,比如說剛才毛群安提出的,誘導(dǎo)群眾的廣告,這些我們有的去制止,如何實現(xiàn)我們的醫(yī)改路需要靠大家,我提出三個回歸,一個是公立醫(yī)院公益性回歸,一個是醫(yī)護(hù)人員勞動價值的回歸,一個是尊重生命理念的回歸。
  
  最后用一個對聯(lián)來形容我的醫(yī)改觀,我并是市場派也不是政府派,基本基礎(chǔ)輔助工農(nóng)政府責(zé)任,專業(yè)自主自強(qiáng)自律市場法則,謝謝大家。

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