第五屆中國慢病管理大會于
2014年6月26日上午在北京國家會議中心拉開帷幕。
廖新波副主任的發(fā)言：
各位同仁，大家上午好，今天有幸來到我們慢病大會，這是我第一次接觸慢病工作者，其實大會交給我課題的時候，我在想，其實我平時做的都是與慢病有關(guān)，或者說絕大多數(shù)是與慢病有關(guān)，雖然我沒有對慢病做一個很系統(tǒng)的研究，但是我總覺得慢病就在我們當(dāng)中，所以今天這個主題，對待慢病，我們在行動，我們不僅僅是我們在座的各位，也不僅僅是我們醫(yī)務(wù)工作者，更多的是各部門全社會一起行動，從頂層到基層都一起來進(jìn)行。
慢病對于我們生活發(fā)生什么影響，或者說在我們的醫(yī)改里面起到一個什么作用，從剛才毛司長的講話和主持人的一些主持詞，還有剛才看的短片，都使我們感覺到，其實醫(yī)改所有的問題可能就是要建立一個中國特色的慢病醫(yī)療體系。我在準(zhǔn)確課件的時候，我再一次復(fù)習(xí)了我們2009年頒布的膝蓋新方案，其中里面提到的要建立疾病防控體制，健康教育、婦幼保健、精神衛(wèi)生等等，為一體的衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，提升衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)就是一種最基層的最基本的，也就是我們在如何構(gòu)建這個體系里面，如何從體制機(jī)制上下工夫。所以基礎(chǔ)就是社區(qū)服務(wù)為基礎(chǔ)，以社區(qū)服務(wù)中心為主體，以維護(hù)社區(qū)居民健康為中心，提供防治疾病控制疾病的衛(wèi)生服務(wù)體系。說到底，其實慢病就是圍繞我們當(dāng)前新的醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)橹行拈_展的一系列工程，我們大家從事慢病的工作者都知道，疾病的發(fā)生逐步形成一種新的概念，生物-心理-社會，過去在我們的腦海里，在我們的政策里，其實都是以疾病為中心，我們口口聲聲說，預(yù)防為主，如何提高居民的健康素養(yǎng)，但是實際上我們?nèi)绾伟呀】邓仞B(yǎng)貫穿到這三個環(huán)里面。昨天在廣州市健康服務(wù)調(diào)研報告的研討會里面，他們推我做組長，我有點(diǎn)慚愧，但是我從他們的調(diào)查報告里面，通篇都是以經(jīng)濟(jì)為中心，根本沒有從我們新的醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變?nèi)ブΓヂ鋵嵗羁藦?qiáng)最近提出的一些號召，比如說在40條，李克強(qiáng)主持的國務(wù)院的文件，里面就把我們促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的八項任務(wù)緊密結(jié)合在一起，以醫(yī)療服務(wù)業(yè)以及他的附屬產(chǎn)業(yè)結(jié)在一起，去確定什么是政府做的，什么是社會做的。李克強(qiáng)在國務(wù)院常務(wù)會議上說，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是“公共產(chǎn)品”，希望下大力氣去保障人民群眾的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，同時他也強(qiáng)調(diào)，政府要去掉一些不該管的事情，但是像基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)這類事情一定要管好，管到位，我不知道各級領(lǐng)導(dǎo)對最后這句話如何去理解，如果我們的工作或者說我們在市場機(jī)制這種大環(huán)境，政府主導(dǎo)、市場推動這樣一種大趨勢下面，我們落實好政府的責(zé)任，讓社會去做該做的事情，那我們的慢病工作一定會有序的進(jìn)行。
其實在座的大家都非常清楚，基本醫(yī)療的四個標(biāo)準(zhǔn)，也就是在我們資源非常有限的情況下，如何優(yōu)先分配、優(yōu)先考慮。國務(wù)院醫(yī)改新方案，首次提出把基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為公共產(chǎn)品向全社會提供，如何提供，我想離不開這四個標(biāo)準(zhǔn)，首先一個就是要安全有效，對一些疾病復(fù)旦大、社會油需求的，我們首先優(yōu)先考慮，而事實上，我們在醫(yī)改里面，我們也在不斷的去完善我們的政策缺陷，不斷在進(jìn)步。再一個，符合社會理論和公平原則，這個題目很大，其實最根本的一點(diǎn)就是如果你把基本醫(yī)療放到市場取，有失公平，有失倫理，我們的公共財政如何去公平的使用，但是我們有沒有認(rèn)真思考這個問題，所以在公立醫(yī)院一樣跟民營醫(yī)院在市場上，他們怎么不是趨利呢，又怎么樣把慢病工作作為他們的首要任務(wù)呢。其實很簡單，作為以醫(yī)療為中心，他是希望有更多病人，千方百計的把他們收公立醫(yī)院，如果作為防控，是盡量使人們少生病，兩個不同的訴求，如何去有機(jī)的結(jié)合在一起。第三個，有成本效果或成本效益。現(xiàn)在我們投入很多，我們?nèi)〉玫男Ч绾文兀鋵嵅还苁袌雠蛇�是政府派，他們都感覺到，我們投入了很多，但是產(chǎn)出的很少，我也曾經(jīng)提出，我們完全有理由實現(xiàn)免費(fèi)醫(yī)療，我們現(xiàn)在占GDP5%，假如這5%能夠公平是用在每個人身上，我們的水平也許和日本、香港，當(dāng)然質(zhì)量如何，我不能明確預(yù)測，因為香港他也是用了5%的GDP，日本是8%，我們再稍稍提高一點(diǎn)，再節(jié)約一點(diǎn)，把過度醫(yī)療控制好一點(diǎn)，把醫(yī)務(wù)人員的勞動價值提高一點(diǎn)，讓他們積極投身到醫(yī)改里面，我們是不是投入大量的資金和有效的辦法區(qū)市縣免費(fèi)醫(yī)療。當(dāng)然免費(fèi)醫(yī)療要根據(jù)財政去確定什么叫基本醫(yī)療。第四個標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)濟(jì)上可行，基本醫(yī)療如果作為公共產(chǎn)品，我們怎么去定義，是否公平，組織上是否可行。廣東有些地市經(jīng)濟(jì)發(fā)展很好，為什么不行呢。目前醫(yī)改基本醫(yī)療在投入方面是處于一種困境狀態(tài)，所以我今天要講的兩個關(guān)鍵詞，一個是投入，一個是人才。投入剛才我們從宣傳片里面可以看到對慢病投入的效果如何，但事實上我們并沒有把投入放在慢病的治療控制上，我們依然沒有認(rèn)識到三級預(yù)防的重要性，也沒認(rèn)識到今天的投入和明天的產(chǎn)出的關(guān)系。比如剛才講的慢病，毛司長也在談，慢病里面的心血管病，其實是可控，在講到慢病心血管病的因素，吸煙是一個很重要的因素，我剛才在想，吸煙敬煙，我們醫(yī)改為什么這么改，關(guān)鍵是個意志，我做過多場的禁煙推動會的主題發(fā)言，我是用我自己的親身經(jīng)歷去談戒煙，我吸煙31年，我一夜之間就戒了，沒用任何輔助手段，也沒有產(chǎn)生什么疾病，這就是個毅力的問題，如果我們醫(yī)改有我戒煙的這種毅力，一定能成功，不是開玩笑，剛才主持人說我在媒體上網(wǎng)絡(luò)上小有名聲，其實回顧我九年的博客生涯，我一直在堅持我的醫(yī)改觀。我們每一級預(yù)防都有著很大的，剛才紀(jì)錄片里面引用的這個案例，以腦卒中單元，腦卒中單元現(xiàn)在我們在推，在王部長的帶領(lǐng)下，我們廣東省也在推，當(dāng)時有遇到廣東省一種非常落后的財政投資觀，是一種非常被動的，甚至投進(jìn)來之后也遲遲不動。腦卒中單元產(chǎn)生的效益是非常的明顯，它是一個系統(tǒng)，幾個部門的，甚至聯(lián)系到社區(qū)的一種感覺模式。類似這樣的，有沒有融入到我們醫(yī)療工作中有機(jī)的結(jié)合在一起呢，我想沒有幾個地區(qū)能夠做到百分之百，能做到60%我覺得也不錯，原因是什么，無非就是錢，所以醫(yī)改到今天，為什么病越治越多，不是我的話，是人民日報的文章，如果我們從理性去分析，不從過度醫(yī)療去看，就是我們預(yù)防工作不好，不管怎么說，也不應(yīng)該醫(yī)改使病人越來越多，就算你的投入增加了，也不可能這么多。第二個原因，就是以經(jīng)濟(jì)為中心，盡量多收病人、誘導(dǎo)病人，這就是我們在預(yù)防和治療上要正視的一個事實。我們醫(yī)改總是以增加了多少床位、增加多少病人，門診增加多少，事實上這個增加的背后，我們沒有去研究。看病貴的原因，看病難、看病貴依然沒有徹底解決，群眾仍然反映最難的還是貴。我們從宣傳片提供的資料可以看到，目前貴在哪里，藥品貴，檢查貴，多開項目，開高價藥，大處方，其實在這幾個因素里面，藥還真的不是貴，藥貴這個是事實，但是在這五個里面它是占得份額最少的，關(guān)鍵在于多開檢查。如果綜合治理，使我們的費(fèi)用合理使用，這是我們慢病工作里面或者慢病工作者里面急需去研究的，使醫(yī)務(wù)人員的積極性提高，他的服務(wù)理念和方向回到原點(diǎn)，使人少生病，發(fā)了病以后不至于太痛苦。從衛(wèi)生投入來講我們也沾沾自喜，但是我不是貶義的來諷刺，事實上我們投入得也不少，事實上我們也跟國際上的同期投入也沒有多少，可能我們第一次，我們總是在零點(diǎn)幾上去跳動，而沒有一個比較大幅度的增加。比如說從美國和德國，他的投入，政府的投入就占20%、18%，而我們僅在5.7%，今年有沒有5.7%我就不知道了，也許5.4%、5.6%，這些有限的資金又去到哪里呢，大部分在城市醫(yī)院，而縣級醫(yī)院是13%，我們?nèi)绾温鋵嵖h級醫(yī)院提高他的服務(wù)能力呢，在城市醫(yī)院他們有獲利或者獲取政府資源的能力，不管從科研、交際還是其他等等方面，他都有能力或者項目經(jīng)費(fèi)，而在縣級醫(yī)院和鎮(zhèn)醫(yī)院舉步維艱，再加上不完善基本藥物制度，而使他們無心戀戰(zhàn)，這就是一個事實。
醫(yī)療衛(wèi)生的構(gòu)成費(fèi)用，也許在全國不一樣，在我們廣州開會的時候，我們的政府報告就可以知道，有一句話，“下決心增加政府的投入”，這句話說明什么，就是我們本來就不夠，我們也意識到政府的投入不足。我們再從可比層次里面去找答案，深圳、廣州、香港，GDP差不多，我說的差不多當(dāng)然還是有一定差距，但是在投資理念上，財政的合理使用方面上，我們差距很大。深圳廣州的GDP都在1萬億，在香港是1.7萬億，稅收方面我們遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過香港，所得的總額我們比較多，稅收多，人家GDP高，但是人家稅收低，人家低，人家的費(fèi)用大部分用在教育和衛(wèi)生，44%，我們呢，所以說不是錢的問題，也是錢的問題，是錢如何去使用的問題。這個是很有力的證據(jù)，這個證據(jù)不是我專門去挖的，而是媒體給的資料。所以說在這個情況下，我們有很多蹩腳政策出來，曾經(jīng)的平價醫(yī)院，就是一個理論不清、責(zé)任不清，在公立醫(yī)院里面再推平價醫(yī)院，是不是我們公立醫(yī)院就是一種盈利性醫(yī)院呢，當(dāng)然我們有關(guān)部門最后也不提了，只提了幾個月，最后覺得不恰當(dāng)。但是在某些地方依然在做，所以在整個社會投入方面，我們廣東可以說落后了，我們總的水平還在全國平均，我在這里不是來揭廣東的丑，而是希望廣東能夠迎頭趕上。當(dāng)前我們醫(yī)改雖然取得了一定的成績，我們也建了一個龐大的世界第一大的保障網(wǎng)，但是事實上我們依然沒有解決醫(yī)改前提出的問題，葛延風(fēng)在一個調(diào)研報告里面提出的問題至今依然存在，從一些業(yè)內(nèi)的行家大家的評論，也認(rèn)為我們在公立醫(yī)院的改革方面依然在奔放著。李玲在三中全會以后提出的走向，實際上是一個非常樂觀的態(tài)度，提出如何去建立一種績效評估體制和行業(yè)人才培養(yǎng)和人事薪酬制度，劉國恩也在提出我們遇到的困難，我們不要怕，要找到解決困難的工具，不斷完善。所以說不管市場派還是政府派，他們都深深的感覺醫(yī)改的任務(wù)依然非常沉重，當(dāng)然也有人認(rèn)為，是不是我們的市場還沒有徹底開放，是不完整的市場呢，當(dāng)然也有一些學(xué)者認(rèn)為，有人認(rèn)為三中全會給我們的一個明顯的看法不是回歸公益性，這種判斷只是專家或者說群體的一種判斷，我認(rèn)為政府歸政府，市場還得歸市場，所以醫(yī)改不應(yīng)該是門派之爭，不是利益的爭分，只要大家對老百姓有一份責(zé)任，我們可以把這個工作做好，這就是對醫(yī)改的建議，慢病保障體系，我們做得和我們將來要遇到的問題，最關(guān)鍵的一點(diǎn)就是我們公立醫(yī)院改革將來怎么走，我覺得依然非常的艱難。首先一個就是政府責(zé)任不明，在我們提出政府主導(dǎo)、市場推動的時候，我們過度的用市場推動，過度的用市場來配置資源，而政府的責(zé)任可以說有所淡化，就像我們所判斷的一樣，可能是一種市場化的導(dǎo)向，而事實上在最近的醫(yī)學(xué)評論里面，我們也可以從網(wǎng)絡(luò)里看，市場派和政府派再次爭斗起來，政府派略占優(yōu)勢。還有理論模糊，表現(xiàn)在很多方面，比如說歡迎社會資本參與公立醫(yī)院的過剩改造和股份制改革，怎么改，是不是混合所有制，或者說是把過剩的公立醫(yī)院去徹底變成社會資本呢，兩種不同的觀點(diǎn)，如果是混合所有制，我們的訴求在哪里，公立醫(yī)院的訴求，政府辦的醫(yī)院公益性，社會資本的趨利性，有人說趨利性有什么不好，我說在慢病防控方面，你過度的趨利就不行了，當(dāng)然慢病也好，基本醫(yī)療也好，之外也有他的私人產(chǎn)品。再一個補(bǔ)償機(jī)制非常不到位，在所有的地方尤其是在政府，補(bǔ)償不到位，有很多模式都面臨夭折。再一個是監(jiān)管機(jī)制，尤其是公立院的公益性如何去監(jiān)管。所以不要考核醫(yī)院，更重要的是考核政府，因為公立醫(yī)院是政府辦的，你政府為地方提供基本醫(yī)療，作為公共產(chǎn)品提供，做到了嗎，其實要考核非常容易，五個指標(biāo)，其中醫(yī)務(wù)人員流失、病人流向就是考核政府的重要指標(biāo)。醫(yī)改三年，沒有一個樣本，沒有一個綜合的體制改革的樣本。最近我們也提出來一個三年，這三年之前或者現(xiàn)在，很多醫(yī)院都是在負(fù)債經(jīng)營。外國友人問我，公立院都貸款經(jīng)營，簡直不可思議，那跟民營資本融資有什么關(guān)系，所以北京最近在公立醫(yī)院融資建立一個什么平臺，我不評論，但是我希望能夠去挖掘我們的理論。當(dāng)然我們摸著石頭過河，摸著石頭一定要過河，三明是最近提出來的，我們拭目以待，做的是頂層設(shè)計，人們所贊賞是從頂層，是由上至下的，我們現(xiàn)在是由下至上，倒逼，因此很多模式，現(xiàn)在試點(diǎn)就一千個模板出來，沒有一個總結(jié)，每個領(lǐng)導(dǎo)都說很好，因此就有很多模板出來，頂層設(shè)計非常重要。具體三個部分，一個是政府擔(dān)責(zé)，第二是組織保障，第三是執(zhí)行管理，從這一點(diǎn)上回歸到政府辦的原點(diǎn)上，但是它面臨的挑戰(zhàn)也不少，大家也在說，服務(wù)價格還是畸形，沒有得到糾正，國家是有調(diào)整的，但是還是沒有解決以省養(yǎng)醫(yī)的問題，而不是以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)的問題。再一個，年薪制，是以什么為標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)年薪制定的時候，又怎么樣跟社會吻合，這些東西要考慮。再一個是醫(yī)改的核心問題，比如說政府獨(dú)大的，社會資本如何進(jìn)入，不同層次的醫(yī)療服務(wù)如何提供，是否也在公立醫(yī)院里面繼續(xù)做他的高端，如果是政府財政，顯然不公平，如果醫(yī)院辦高端醫(yī)療來反補(bǔ)政府，那又不像話。這個是要考慮的。當(dāng)然我們都在試點(diǎn)總結(jié)中，三明如果在某些方面做一個糾正，或者說一個總體的設(shè)計，也許是今后公立院改革的方向，當(dāng)然我對三明還沒有完全了解，我總在思考，為什么五年了還沒有一個很權(quán)威的樣板出來。
在這里也想談一下人才，不管是慢病管理也好，公立院改革也好，還是發(fā)展民營院也好，人才是最關(guān)鍵的，現(xiàn)在我們培養(yǎng)人才渠道有很多，我們最近也提出一個
規(guī)培，現(xiàn)在最大的弱點(diǎn)是雷聲大，雨點(diǎn)小，實際上并沒有做到國家層面的規(guī)范化培訓(xùn)，尤其在質(zhì)量方面，在授信單位的師資方面，還要今后培養(yǎng)出來人才流向方面，都沒有一個系統(tǒng)的。培訓(xùn)可能學(xué)的就是美國，美國是一種國家層面的戰(zhàn)略，培養(yǎng)出來的不一定是公立醫(yī)院，不一定是你這個醫(yī)院的，他是一種社會的，他是為社會為國家培養(yǎng)人才，所以我們政府我們國家并沒有從這個高度去培養(yǎng)。所以這個怎么去保障他。關(guān)于醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)同樣也面臨著問題，我對醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的研究比較多，在我們試點(diǎn)的時候，從2009年開始試點(diǎn)，我們遇到了各種障礙，這些障礙沒有人去打破，如果我們落實李克強(qiáng)國務(wù)院和
衛(wèi)生部提出的要逐漸從身份管理逐漸走向崗位管理，定崗不定人，如果能真正做到這樣，我們面臨的問題很多，必須一一打破，首先一個是政策因素，法律法規(guī)的支撐，還有監(jiān)管，支付制度，人事制度，福利制度。支付制度改革是什么，如果我們做到了我們的支付分三個方向，一個是醫(yī)院服務(wù)，一個是檢查服務(wù)，一個是醫(yī)生服務(wù)，這樣的一種改革使醫(yī)生的費(fèi)用跟前面兩個斬斷了利益關(guān)系，醫(yī)生的勞動價值提升了，他就會更多的為醫(yī)生為醫(yī)院創(chuàng)收。人們說這是非常理想的一種說法，其實我要建立一個什么，醫(yī)院是為醫(yī)生提供服務(wù)的平臺，醫(yī)生是服務(wù)的主體，是為病人提供服務(wù)的主體，確立了這樣的一種關(guān)系，醫(yī)生的地位肯定是提升的。所以要達(dá)到這個，必須從單位人過渡到社會人，使醫(yī)生從圈養(yǎng)到放養(yǎng)，從他的價值取向去選擇醫(yī)院，當(dāng)醫(yī)生的價值，中醫(yī)、慢病或者其他內(nèi)科社區(qū)醫(yī)生，他的服務(wù)價格沒有太多的差異的時候，他是否根據(jù)自己的價值取向去流向。還愁醫(yī)院還愁基層沒人去嗎，加入我們的支付制度都是聯(lián)網(wǎng)的，支付跟著醫(yī)生走，你達(dá)到資深，多少級，多少年的醫(yī)生，就改變了醫(yī)生的一種就業(yè)狀況，一種身份。再一個，人員因素，其實反對最大的可能是我們的院長，你放松了醫(yī)生，其實也是放松了你自己，你有更多的選擇，更優(yōu)秀的人才，你想盡辦法吸引更優(yōu)秀的人才到你這個醫(yī)院來服務(wù)，你可以選擇一些科研人才和臨床人才，人員方面，擔(dān)心醫(yī)生不安心工作。醫(yī)生是一群有修養(yǎng)有包袱有責(zé)任感的群體，當(dāng)他自由了，他不是為醫(yī)院的名譽(yù)而戰(zhàn)，而是為自己的聲譽(yù)，他能隨意去對待病人嗎，他可能花更多的時間去服務(wù)病人、取悅病人，是不是一種觀念的轉(zhuǎn)變呢。所以制度，醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，撬動整個醫(yī)療體制改革的支點(diǎn)。慢病防治下沉，雙向轉(zhuǎn)診，醫(yī)聯(lián)體等等，雖然是很好的平臺，但是更多的是醫(yī)院的一種自覺的市場行為。分級分段醫(yī)療是我們的創(chuàng)舉，但是我們拋棄了，現(xiàn)在成為歐美的一種慢病管理的模式，為什么我們沒有從政策投資等等方面去建立起來呢，還有控制公立院規(guī)模，我們怎么樣去控制醫(yī)院的盲目擴(kuò)張，對于醫(yī)院來說是盡可能占領(lǐng)市場，那么對病人呢，對患者管理呢，都是一個問題。我們看到很多醫(yī)院，大醫(yī)院的康復(fù)性治療的病人多過社區(qū)，這是一種倒掛。過度醫(yī)療也是一個問題，由于各種政策造成，使管慢病的他們也以醫(yī)養(yǎng)房，都出現(xiàn)了。舊的模式的轉(zhuǎn)變，美國也是在逐步社區(qū)化，醫(yī)院的病房數(shù)減少，住院天數(shù)減少，這個都是考核指標(biāo)。如果對生命尊重，那么我們這些都可以尊重，比如說剛才毛群安提出的，誘導(dǎo)群眾的廣告，這些我們有的去制止，如何實現(xiàn)我們的醫(yī)改路需要靠大家，我提出三個回歸，一個是公立醫(yī)院公益性回歸，一個是醫(yī)護(hù)人員勞動價值的回歸，一個是尊重生命理念的回歸。
最后用一個對聯(lián)來形容我的醫(yī)改觀，我并是市場派也不是政府派，基本基礎(chǔ)輔助工農(nóng)政府責(zé)任，專業(yè)自主自強(qiáng)自律市場法則，謝謝大家。
