謝曉冬教授淺談規(guī)范設(shè)計(jì)臨床試驗(yàn)：
大家好，很高興為大家淺談規(guī)范設(shè)計(jì)臨床試驗(yàn)。今年大會的主題是“推進(jìn)臨床規(guī)范，促進(jìn)臨床研究設(shè)計(jì)”，我對這個(gè)主題的理解是：這幾年我們國家的臨床腫瘤學(xué)發(fā)生了突飛猛進(jìn)的進(jìn)展，現(xiàn)在越來越和國外接軌。由于中國大陸過去的病人很多，治療的不規(guī)范使得我們很多的治療不被國際所認(rèn)可。這幾年在我們強(qiáng)調(diào)多學(xué)科合作，強(qiáng)調(diào)基因檢測等等的基礎(chǔ)上，我們更加注重診治上的規(guī)范，特別是臨床方案的規(guī)范�，F(xiàn)在還有一些醫(yī)生對這些臨床實(shí)驗(yàn)、這些規(guī)范不是很了解，認(rèn)為臨床實(shí)驗(yàn)僅僅是一些實(shí)驗(yàn)的東西。實(shí)際上，在我們臨床腫瘤學(xué)的范疇內(nèi)，很多病人是從臨床實(shí)驗(yàn)中獲益的。那么我覺得，推廣臨床規(guī)范是非常重要的，這也是和國際最接軌的方面。
臨床研究從開始設(shè)計(jì)到轉(zhuǎn)化為臨床診療措施，通常要有很長的路要走，怎樣做會較好的促進(jìn)兩者之間的轉(zhuǎn)化呢？這些東西恰恰是我們目前最薄弱的一點(diǎn)，也是目前我們國家臨床腫瘤專家意識到的一點(diǎn)。為什么國外的一些新藥物，新的治療方法很快會被FDA或者歐盟的藥監(jiān)局批準(zhǔn)，就是因?yàn)樗麄儺?dāng)年的臨床設(shè)計(jì)非常規(guī)范，非常符合一些統(tǒng)計(jì)學(xué)的要求。如果這些臨床設(shè)計(jì)有規(guī)范的理念，會使很多方面：藥物也好，手段也好，技術(shù)也好，手術(shù)也好，能達(dá)到好的效果。
比如我舉個(gè)例子：拜耳公司的“索拉非尼”這個(gè)藥物，它是全球臨床轉(zhuǎn)化研究最好的一個(gè)典范。它從最早注射在腎細(xì)胞癌到后來注射在肝癌上，僅僅用了一年半到兩年的時(shí)間，就因?yàn)楫?dāng)年它的臨床設(shè)計(jì)很好，當(dāng)然在后期的一些臨床設(shè)計(jì)上也出現(xiàn)了一些問題。
這次我們的臨床腫瘤學(xué)大會上有一些非常好的中青年醫(yī)生，他們在老師的帶領(lǐng)下，做了一些臨床實(shí)驗(yàn)的設(shè)計(jì)，我覺得很有感觸。比如北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院，腎癌和黑色素瘤科的郭軍教授和他團(tuán)隊(duì)的一些同志，他們在這個(gè)臨床實(shí)驗(yàn)的設(shè)計(jì)上，把臨床療效和預(yù)后的一些預(yù)測的因子和臨床上一些癥狀的轉(zhuǎn)歸有一個(gè)很好的結(jié)合。所以這種實(shí)驗(yàn)可能出現(xiàn)的結(jié)果，包括別人隨訪的是否得當(dāng)，要用統(tǒng)計(jì)學(xué)去處理。那么如果在臨床治療方面能發(fā)出高影響因子的文章的話，就會對將來的臨床治療產(chǎn)生比較大的推動(dòng)作用。
目前我們在研究設(shè)計(jì)方面比較常見的一個(gè)不足就是大家有一點(diǎn)急功近利，那么這種急功心理會使得我們在選擇樣本人群上有時(shí)候可能針對性不夠強(qiáng)，一些真正的分析不夠到位，一些臨床上檢測的指標(biāo)，比如血清學(xué)的指標(biāo)或者組織蠟塊的指標(biāo)，可能在檢測上采用的方法不夠標(biāo)化。大家有急功近利的一些想法，那么這些臨床實(shí)驗(yàn)更關(guān)鍵的問題比如隨訪的問題，訪問的時(shí)候做不到，所以這些臨床實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)出來之后，有時(shí)候起不到這樣的作用，這使臨床實(shí)驗(yàn)的可回顧性比較差。
在臨床研究樣本的選擇上，我們需要做哪些研究工作？實(shí)際上這個(gè)就要求一個(gè)好的臨床實(shí)驗(yàn)必須要通過這些比較優(yōu)秀的臨床工作者、一些PAM在一起進(jìn)行的比較廣泛甚至是多次的研究。當(dāng)然設(shè)計(jì)者占了很大的作用，也是一個(gè)牽引作用。但是你的臨床實(shí)驗(yàn)在做之前，肯定要經(jīng)過其他專家來幫你推敲這個(gè)問題，這樣臨床樣本的掌握會非常好。這是第一個(gè)方面，專家們幫助推敲，幫助把脈問診。
第二個(gè)方面就是要求我們所有人在臨床實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)之后，必須要有好的統(tǒng)計(jì)學(xué)家的團(tuán)隊(duì)來幫助你，必須還得有其他的社會工作者和其他方面的人，當(dāng)然這是倫理方面的問題。
那么最后這個(gè)臨床實(shí)驗(yàn)要想做的話，必須像國外一樣，要在網(wǎng)上注冊，注冊后可能立刻就會出來。進(jìn)行注冊之后，符合這些要求，再通過了倫理，我們這些臨床實(shí)驗(yàn)的樣本可能才會好些。
但是談到另外一部分，關(guān)于病人身體內(nèi)的一些外周血，組織血還有體腔積液等等這些樣本的采集，一定要達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化。也應(yīng)該要有統(tǒng)一的實(shí)驗(yàn)室，特別是檢測的媒介包括一些試劑，絕對要標(biāo)準(zhǔn)化，否則做出來的東西可靠性就比較低。
全身皮疹在非小細(xì)胞肺癌治療預(yù)后上是怎樣的地位，我跟大家具體闡述一下：我在近年內(nèi)特別注意到這個(gè)問題。在我們國內(nèi)臨床腫瘤學(xué)家的臨床治療中，分子靶向治療在中國注冊最長的有八、九年的歷史，最短的比如好一點(diǎn)的藥物像多靶點(diǎn)的藥物也有兩、三年的歷史。無論是TKI、小分子化合物，還是單克隆抗體，這些藥物在中國臨床腫瘤學(xué)家認(rèn)識之后，我們最大的困惑就是皮膚的毒性反應(yīng)或者其他的毒性反應(yīng)，但恰恰這個(gè)方面就是我們研究最大薄弱點(diǎn)。
歐洲和美國在這個(gè)方面做的非常好。比如上次我講的美國紐約近年以來，他們這個(gè)方面做的非常得當(dāng)。他們從2010年左右開始意識到皮膚毒性反應(yīng)的管理很重要，在全球范圍內(nèi)成立了一個(gè)多學(xué)科的協(xié)作組，那里面有藥劑科的大夫、皮膚科的大夫、腫瘤科的大夫和姑息治療的大夫。他們共同對這些毒性反應(yīng)進(jìn)行評價(jià)，目的在于評價(jià)這些毒副反應(yīng)和療效有什么相關(guān)性，評價(jià)這些毒副反應(yīng)和生活質(zhì)量有什么關(guān)系，最終就是研究用什么樣的方法來去除這些皮膚毒副反應(yīng)。
在大陸這些問題非常多見，特別是基層醫(yī)院的年經(jīng)醫(yī)生們，看到病人的毒副反應(yīng)要么盲目減藥，要么盲目停藥，造成在治療過程中給很多病人帶來損害。本來治療效果會很好，毒副反應(yīng)也可以通過一些辦法，比如減低劑量、改變劑量和一些干預(yù)手段克服它，但是那些醫(yī)生不這樣去做，所以這樣弊端很大。
這個(gè)問題我要強(qiáng)調(diào)一下，這恰恰符合目前人文醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)，現(xiàn)在的治療在注重腫瘤腫塊消退的同時(shí)，更注重病人生活質(zhì)量的改變。所以我想過不了多久，在對腫瘤的實(shí)體瘤療效的評估，肯定要把生活質(zhì)量這個(gè)因素加進(jìn)去，而不僅僅是WHO實(shí)體瘤雙徑測量的療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)或者RECIST標(biāo)準(zhǔn)，就是腫塊大小減少百分之三十就達(dá)到PR.不是這樣，將來病人的生活質(zhì)量肯定很重要，這就是我為什么講靶向藥物，特別是TKI藥物的皮膚毒性反應(yīng)要管理。
在這個(gè)方面我感到非常遺憾，我在國內(nèi)很多網(wǎng)站上說過，TKI藥物毒性管理沒有中國人的共識，也沒有很有影響因子的一些雜志發(fā)表關(guān)于這方面的文章。唯一的就是上海的葉教授在這次的ASCO會議上專門講了一下索拉非尼在晚期肝癌的應(yīng)用過程中，提前用了尿素霜和不用尿素霜不良反應(yīng)發(fā)生的差異。就這么看似很平凡簡單地的東西，在ASCO大會上發(fā)言，成為是第一天的亮點(diǎn)，所以我想這個(gè)方面將來肯定要做的多。
生物靶向治療在臨床上已經(jīng)得到廣泛推廣，那么在今后的腫瘤治療上，化療將是怎樣的地位？二者將是怎樣的關(guān)系？化療的地位是不可撼動(dòng)的。在過去的一些臨床實(shí)驗(yàn)中比如對非小細(xì)胞肺癌而言，比如對EGFR-TKI而言，大家認(rèn)為分子靶向治療和化學(xué)治療是不能夠聯(lián)合的�，F(xiàn)在大家的觀點(diǎn)發(fā)生了一些變化，特別是對EGFR耐藥的一些病人，我們根據(jù)病人耐藥的情況分成很多種：一種是單個(gè)腫塊的增加；一種是多發(fā)性腫塊的緩慢增加；一種是癥狀的迅速增加。那么EGFR-TKI如何停用，EGFR-TKI不停用，加上化學(xué)治療或者EGFR-TKI全部停用加上化學(xué)治療，這方面的研究越來越多。但是化學(xué)治療的地位是不可撼動(dòng)的，它是細(xì)胞毒性作用，但是它和分子靶向治療要么聯(lián)合要么序貫，這個(gè)方面的研究越來越多，臨床上也已經(jīng)有了一些療效。
腫瘤患者的生活質(zhì)量將來肯定會越來越重視的，我們不會只注重腫塊消退的多少，而是關(guān)注病人帶瘤生存，提高生活質(zhì)量，延長生存期。這種理念更加深入人心，我覺得這方面的研究將來也會是一個(gè)特別獨(dú)到之處。
