2015年6月8日至10日，在北京國際會議中心，有一個規(guī)模近2000人的慢性病領域大會召開，匯聚這個領域的各級政府領導、專家以及一線慢病管理工作者，共商慢病防控舉措、分享慢病防治、管理經(jīng)驗及管理技術(shù)的應用。
大會為“新慢病防治工作10年規(guī)劃”提供契機
2015年，是國家深化醫(yī)改的關(guān)鍵一年，也是《中國慢性病防治工作規(guī)劃（2012-2015年）》實施的收官之年和“新慢病防治工作10年規(guī)劃”制定之年。
在承上啟下之際，為實現(xiàn)我國慢病防治目標，保障全民健康促進行動順利進行，由新探健康發(fā)展研究中心和中國慢性病預防與控制雜志主辦、中國慢病管理網(wǎng)和歐瑞管理顧問（北京）有限公司承辦的第六屆中國慢病管理大會，在國家衛(wèi)計委宣傳司指導下，將于2015年6月8日至10日在北京國際會議中心舉行，大會主題為“新規(guī)劃新實踐新技術(shù)助力慢病管理”。
大會將匯集慢病領域領軍人物及眾多基層骨干精英，搭建起慢病領域經(jīng)驗分享、技術(shù)推廣、學術(shù)傳播的學術(shù)平臺，共同商討規(guī)劃慢病管理新模式，分享地區(qū)健康促進和慢病管理實踐經(jīng)驗及推廣慢病管理新技術(shù)和新手段。
同時，大會還將設立——從分級診療談“三高”的慢病綜合防治管理、新技術(shù)助力慢病管理、社會化服務和社會力量助力慢病管理、慢病管理最佳實踐案例分享、百姓＆專家面對面、全媒體時代下的控煙與健康傳播等六大分論壇，為“慢病防治十二五規(guī)劃”完美收官、助力“慢病防治十三五規(guī)劃”順利出臺貢獻來自各領域方方面面的力量。
截至目前，中國慢病管理大會已成功舉辦5屆，參會人數(shù)從第一屆的數(shù)百人升至近2000人，參會代表也逐漸由政府部門、國際組織、疾控部門擴展至基層醫(yī)療機構(gòu)、各級醫(yī)院、企事業(yè)單位、醫(yī)學院校、媒體企業(yè)等不同領域，形成慢性病科學預防、規(guī)范治療及有效控制的學術(shù)和臨床應用架構(gòu)，奠定了目前慢病管理領域規(guī)模最大的年度交流平臺地位。
大會呈現(xiàn)“慢病管理”是醫(yī)改基石主旋律
按廣東省衛(wèi)計委巡視員廖新波的理解，慢病管理就是醫(yī)改的基石，在實現(xiàn)慢病管理的全過程中，即可實現(xiàn)了醫(yī)改的三回歸：公立醫(yī)院公益性回歸、醫(yī)務人員勞動價值的回歸、尊重生命理念的回歸。
廖新波指出，國務院與2009年發(fā)布的新醫(yī)改方案中提出，建立健全疾病預防控制、健康教育、婦幼保健、精神衛(wèi)生、應急救治、采供血、衛(wèi)生監(jiān)督和計劃生育等專業(yè)公共衛(wèi)生服務網(wǎng)絡，但未貫徹到實際醫(yī)療服務當中，中國衛(wèi)生政策和醫(yī)療界一直都在關(guān)注疾病治療，卻忽視了疾病預防，“其實，慢病防控是圍繞醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變的系統(tǒng)工程，需要關(guān)口前移。”
數(shù)據(jù)顯示，新醫(yī)改五年來，國家財政對醫(yī)療衛(wèi)生累計投入不少資金，但放眼國際，醫(yī)療衛(wèi)生投入占財政支出的比例仍然偏低：中國醫(yī)療衛(wèi)生投入占財政支出的比例從2009年的4.4%提高到2012年的5.7%.與國外相比，2000年，美國醫(yī)療衛(wèi)生投入已占財政支出的20.5%，1998年，德國醫(yī)療衛(wèi)生投入占財政支出的18.89%.從投入上看，中國并沒有把慢病防控放到首要位置。中國2011年衛(wèi)生費用流向顯示，投入到公共衛(wèi)生機構(gòu)的僅占8%，城市醫(yī)院占40%，縣醫(yī)院占13%，社區(qū)衛(wèi)生服務中心占3%，衛(wèi)生院占6%，衛(wèi)生行政管理機構(gòu)占2%，門診機構(gòu)占10%，藥品零售機構(gòu)占10%，其他占8%.
而大量的循證醫(yī)學研究證明，60%的死亡與慢性病有關(guān)，且70%的慢性病可以通過預防來控制。
那么，在有限的資源下，如何合理使用公共衛(wèi)生資金呢？廖新波建議，公共衛(wèi)生資金分配優(yōu)先次序有四個金標準：一是安全有效果，所投入的疾病負擔大，社會有需求；二是符合社會倫理和公平準則；三是具有成本效果和成本效益；四是經(jīng)濟上可行、組織上可行。
另外，公立醫(yī)院以疾病為中心的模式導致其以經(jīng)濟為中心，出現(xiàn)過度醫(yī)療等現(xiàn)象，“中國必須正視這個問題。如果公立醫(yī)院以防控作為中心，就會盡量讓公眾少生病。”
2015第六屆中國慢病管理大會主題解讀：
第一部分——新規(guī)劃：新慢病防治十年規(guī)劃年底出臺
新慢病防治工作十年規(guī)劃預計年底出臺，將圍繞落實全面覆蓋慢性病體系建設工作而展開。在2015年第六屆慢病管理召開前期，國家衛(wèi)計委疾控局慢病處相關(guān)負責人稱，“2016年~2025年國家慢性病防治發(fā)展規(guī)劃”目前正在制定中，初步計劃是在年底出臺。
據(jù)透露，新版規(guī)劃將全面覆蓋慢性病體系建設，包括危險因素控制、高血壓等基礎性疾病人群知曉率、健康示范區(qū)建設以及全民健康生活方式覆蓋率等內(nèi)容，制定的規(guī)劃目標將與世界衛(wèi)生組織提出的2025年全球慢性病控制目標掛鉤。
慢病致死率升至86.6%
2015年4月10日，國家衛(wèi)計委例行新聞發(fā)布會上發(fā)布了《中國疾病預防控制工作進展（2015年）報告》，公布腦血管病、惡性腫瘤等慢性病已成為主要死因，慢性病導致的死亡人數(shù)已占到全國總死亡的86.6%，此前為85%，而導致的疾病負擔占總疾病負擔的近70%.
為了讓社會各界更好地了解我國疾病預防控制工作進展情況，進一步關(guān)注和支持疾病預防控制工作，國家衛(wèi)計委組織編寫了這份《報告》。
《報告》指出，在慢性病預防控制方面，雖然我國的防治力度得到了逐步加大，但慢病防控形勢依然嚴峻。
《報告》顯示，隨著工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、人口老齡化進程加快以及受不健康生活方式等因素影響，近年來中國慢性病發(fā)病呈快速上升趨勢，心腦血管病、惡性腫瘤等慢性病已成為主要死因，慢性病導致的死亡人數(shù)已占到全國總死亡的86.6%，導致的疾病負擔占總疾病負擔的近70%.針對疾病譜的變化，中國政府不斷加大慢性病防治的投入和支持力度，防治工作取得積極進展：
1.初步建立慢性病防治體系。設立中國疾控中心慢病中心、國家癌癥中心、國家心血管病中心，協(xié)同指導全國慢性病防治工作。約50%的省份建有腫瘤、心腦血管病、口腔疾病等慢性病防治辦公室。上下聯(lián)動、防治結(jié)合、中西醫(yī)并重的慢性病防治工作格局正在形成。
2.著力構(gòu)筑慢性病與營養(yǎng)監(jiān)測網(wǎng)絡。在2002年開展中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查基礎上，逐步整合、擴展監(jiān)測內(nèi)容與范圍，初步形成覆蓋居民死因、慢性病及其危險因素、腫瘤隨訪登記、居民營養(yǎng)狀況等領域的綜合監(jiān)測系統(tǒng)，基本掌握了重點慢性病與營養(yǎng)現(xiàn)況及變化趨勢。
3.不斷完善慢性病防治策略措施。由多部門發(fā)布實施《中國慢性病防治工作規(guī)劃（2012-2015年）》，廣泛開展全民健康生活方式行動，已覆蓋全國77.4%的縣區(qū)。積極推進重點癌癥早診早治、腦卒中等心腦血管疾病篩查、兒童口腔疾病綜合干預和重點人群營養(yǎng)干預等工作。將重點慢性病管理納入國家基本公共衛(wèi)生服務項目，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)免費向城鄉(xiāng)居民提供高血壓、糖尿病患者管理服務，截至2014年底，全國管理患者人數(shù)分別達到8500萬和2500萬名。
4.積極探索慢性病防治新機制、新舉措。建立了“政府主導、部門協(xié)作、動員社會、全民參與”的慢性病防治新的工作機制。開展了國家慢性病綜合防控示范區(qū)建設，截至2014年，已建成265個國家級示范區(qū)，542個省級示范區(qū)。在山東省開展減鹽防控高血壓工作，在淮河流域開展癌癥綜合防治工作。將慢性病防治作為各地開展衛(wèi)生城市創(chuàng)建、健康城市建設活動的重要內(nèi)容。
“慢病防治十二五規(guī)劃”將完美收官
為應對嚴峻的慢病防治形勢，積極做好慢性病預防控制工作，遏制我國慢性病快速上升的勢頭，保護和增進人民群眾身體健康，2012年5月，衛(wèi)生部、發(fā)改委等15個部委聯(lián)合制定了《中國慢性病防治工作規(guī)劃（2012-2015年）》，圈出影響我國人民群眾身體健康的常見慢性病主要有心腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等。
十二五規(guī)劃提出了的總目標：進一步完善全國的慢性病防治服務網(wǎng)絡和綜合防治工作機制，建立慢性病檢測與信息管理制度，提高慢性病防治能力，努力構(gòu)建社會支持環(huán)境，落實部門職責，降低人群慢性病危險因素水平，減少過早死亡和致殘，控制由慢性病造成的社會經(jīng)濟負擔水平。
具體目標如下：
1.慢性病防控核心信息人群知曉率達50%以上，35歲以上成人血壓和血糖知曉率分別達到70%和50%.
2.全民健康生活方式行動覆蓋全國50%的縣（市、區(qū)），國家級慢性病綜合防控示范區(qū)覆蓋全國10%以上縣（市、區(qū)）。
3.全國人均每日食鹽攝入量下降到9克以下；成年人吸煙率降低到25%以下；經(jīng)常參加體育鍛煉的人數(shù)比例達到32%以上；成人肥胖率控制在12%以內(nèi)，兒童青少年不超過8%.
4.高血壓和糖尿病患者規(guī)范管理率達到40%，管理人群血壓、血糖控制率達到60%；腦卒中發(fā)病率上升幅度控制在5%以內(nèi)，死亡率下降5%.
5.30%癌癥高發(fā)地區(qū)開展重點癌癥早診早治工作。
6.40歲以上慢性阻塞性肺病患病率控制在8%以內(nèi)。
7.適齡兒童窩溝封閉覆蓋率達到20%以上，12歲兒童患齲率控制在25%以內(nèi)。
8.全人群死因監(jiān)測覆蓋全國90%縣（市、區(qū)），慢性病及危險因素監(jiān)測覆蓋全國50%的縣（市、區(qū)），營養(yǎng)狀況監(jiān)測覆蓋全國15%的縣（市、區(qū)）。
9.慢性病防控專業(yè)人員占各級疾控機構(gòu)專業(yè)人員的比例達5%以上。
為實現(xiàn)和達到以上9個目標，“十二五”規(guī)劃制定了7項策略與措施來做保障：
1.關(guān)口前移，深入推進全民健康生活方式。
2.拓展服務，及時發(fā)現(xiàn)高風險人群。
3.規(guī)范防治，提高慢性病診治康復的效果。
4.明確職責，加強慢性病防治有效協(xié)同。
5.轉(zhuǎn)好示范，提高慢性病綜合防控能力。
6.共享資源，完善慢性病監(jiān)測信息管理。
7.加強科研，促進技術(shù)合作和國際交流。
2015年，是十二五收官之年，我們將如何做好最后一年工作呢？其實，早在2014年10月中旬，相關(guān)方面已展開行動。來自全國慢病領域的相關(guān)領導、專家、學者以及一線醫(yī)務人員相聚廣西南寧，大伙就今年的工作計劃展開了商討，對今年慢病領域10項工作做了具體部署：
第一項：協(xié)助國家衛(wèi)生計生委組織制定《中國慢性病防治工作規(guī)劃（2016-2020年）》以及聯(lián)合WHO發(fā)布《中國無煙環(huán)境報告》。
截至目前，我國患有至少2.6億人患有慢病。這個數(shù)字的背后是，如果不及時有效控制慢病的發(fā)病率，那將會帶來突出的社會經(jīng)濟問題。為進一步完善覆蓋全國的慢性病防治服務網(wǎng)絡和綜合防治工作機制，建立慢性病監(jiān)測與信息管理制度，提高慢性病防治能力，中國疾病預防控制中心繼續(xù)協(xié)助國家衛(wèi)計委制定2016年至2020年度的慢病防治工作規(guī)劃，爭取在完成2015年的各項目標基礎上，繼續(xù)努力構(gòu)建社會支持環(huán)境，落實部門職責，降低人群慢性病危險因素水平，減少過早死亡和致殘，控制由慢性病造成的社會經(jīng)濟負擔水平。
2014年應用實驗流行病學方法，對中國煙盒包裝的警示進行了客觀的評估，結(jié)果顯示，中國目前使用的煙盒包裝起不到健康警示的作用。吸煙和被動吸煙是危害全身身體健康，降低免疫力的重要因素，尤其在慢病防治領域表現(xiàn)突出。本著切實加強煙草控制工作，繼續(xù)履行世界衛(wèi)生組織《煙草控制框架公約》，推動地方加快公共場所禁煙立法進程和國家層面法律法規(guī)出臺的順利進行，疾控中心繼續(xù)協(xié)助衛(wèi)計委推動國家《公共場所禁煙法》出臺，并積極推動地方出臺禁煙法規(guī)（目前已有15個城市制定相關(guān)法規(guī)），全面推行公共場所禁煙，黨政機關(guān)、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、教育機構(gòu)等要率先成為無煙單位，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)設立規(guī)范的戒煙門診，提供臨床戒煙服務，加強對醫(yī)務人員的培訓，提高戒煙服務能力和水平。
知情人士透露，爭取在這個基礎上，聯(lián)合WHO在2015年發(fā)布《中國無煙環(huán)境報告》，為慢病防控工作提供可行性指導。
第二項：繼續(xù)深入推進全民健康生活方式行動。
健康的生活方式與身體健康息息相關(guān)。為及時總結(jié)2014年度疾控系統(tǒng)慢性病防控與營養(yǎng)工作進展，部署2015年工作重點，進一步推動全國慢性病防控與營養(yǎng)工作，疾控中心專門召開了2014年全國疾控系統(tǒng)慢性病防控與營養(yǎng)工作會議，總結(jié)了2013-2014年全國疾控系統(tǒng)慢性病防控與營養(yǎng)工作，部署2015年度慢性病防控與營養(yǎng)重點工作，并交流了慢性病防控與營養(yǎng)工作進展與經(jīng)驗。
2014年推進全民健康生活方式的行動主要分三步走：第一，繼續(xù)落實《全民健康生活方式行動實施方案（2013-2015）》各項工作要求；其次，加強全民健康生活方式行動信息化建設與宣傳；第三，舉辦全民健康生活方式行動省級視頻培訓班，其中，在信息化建設中，通過對網(wǎng)報系統(tǒng)升級、門戶網(wǎng)站改版和創(chuàng)建公眾號來完善。需要指出的是，鹽攝入過多會給身體帶了諸多不利因素，這是諸多慢病發(fā)生的主要原因。為此，中國疾控中心在2015年這塊工作計劃中，提出了增加了全民健康生活方式的醫(yī)改重大專項經(jīng)費，按每縣區(qū)3000元來開展減鹽行動，通過對高血壓高危人群及患者減鹽干預模式評價、餐飲單位干預模式評價、學校減鹽干預模式評價、綜合監(jiān)測與評價等模式來實施規(guī)范干預措施。
第三項：完善示范區(qū)建設。
在國家衛(wèi)生計生委的領導下，完善示范區(qū)建設管理辦法，加強示范區(qū)綜合監(jiān)測和動態(tài)管理，確保示范區(qū)的示范性和長效發(fā)展，為促進人民健康做出新的貢獻。2014年底，國家衛(wèi)計委公布第三批國家慢病綜合防控示范區(qū)審核通過名單，北京東城區(qū)等125個縣（市、區(qū)）獲得牌照，包括之前通過審核的，目前已有265個國家級示范區(qū)。
第四項：組織開展中國成人慢性病與營養(yǎng)監(jiān)測、死因監(jiān)測、全國心腦血管事件登記報告、全國成人煙草監(jiān)測、全國傷害監(jiān)測等工作。
2012年中國居民慢性病死亡率為517.55/10萬，占全部死亡的85.09%.慢性病前五位死因分別是腦血管病、缺血性心臟病、COPD、肺癌和肝癌。這些數(shù)據(jù)說明了監(jiān)測工作的重要性。這項工作的目的是系統(tǒng)分析中國居民主要慢性病死亡、患病、發(fā)病、危險因素和疾病負擔現(xiàn)狀與趨勢，初步建立權(quán)威的數(shù)據(jù)信息報告與發(fā)布機制。
2014年在140個新增監(jiān)測點監(jiān)測展開慢性病及其危險因素監(jiān)測，目前已完成了數(shù)據(jù)上報和實驗室檢測工作及2013年監(jiān)測數(shù)據(jù)匯總、現(xiàn)場調(diào)查督導等工作，并組織成中國居民慢性病與營養(yǎng)監(jiān)測總體工作方案，初步完成了《中國成人慢性病與營養(yǎng)監(jiān)測技術(shù)方案》和問卷。
第五項：繼續(xù)做好慢病管理項目評估工作。
繼續(xù)實施省部減鹽防控高血壓項目、淮河流域癌癥綜合防治、控煙中央補助地方項目、糖尿病綜合管理項目、傷害干預試點工作和基本公共衛(wèi)生服務慢性病管理項目第二輪效果評估工作。
2015年1月20日，為了解該人群心理健康促進需求以科學制定干預策略，中國疾控中心慢病中心在京召開兒童及慢性病患者心理健康促進需求評估方案研討會。與會人員就需求評估方案的人群選擇、量表選擇、訪談方法、操作流程等方面進行了深入研討。專家一致認為此項工作重要且迫切，方案在設計實施方面科學可行，量表選擇合理可操作；建議定性訪談提綱確認前先進行小范圍預訪談，對兒童的需求評估從多維度進行，進一步凝練聚焦小組訪談問題并提高訪談者技能，對兒童和慢性病患者兩類人群的評估可分期逐步進行。會議提供了豐富的心理健康促進資源，對需求評估方案進行了進一步優(yōu)化，取得預期效果。
另據(jù)透露，淮河流域癌癥綜合防治項目由衛(wèi)生計生、環(huán)保、科技等組成的八部委聯(lián)合現(xiàn)場調(diào)研，《工作階段進展情況報告》目前已形成初稿；中國農(nóng)村地區(qū)糖尿病綜合防控項目從探索模式、政府支持、需求導向去實施，充分考慮到尋求多部門協(xié)作和支持環(huán)境是項目落地生根的條件，能力建設是項目有效開展的基石，在導向活動設計上考慮當?shù)匦枨螅櫦暗礁深A措施的適宜性和有效性。
第六項：開展老年期重點疾病預防和干預試點，組織開展中國骨質(zhì)疏松防治推廣項目，開發(fā)老年健康管理工作中的老年神經(jīng)退行性疾病（AD、PD）篩查方法。
隨著人口老齡化進程的加速，骨質(zhì)疏松癥已成為嚴重威脅中老年人健康的流行病，目前我國有9700萬骨質(zhì)疏松患者，女性占三分之二。慢病管理專家孔靈芝稱，骨質(zhì)疏松癥是一個世界范圍的、越來越引起人們重視的健康問題，其發(fā)病率已躍居常見病、多發(fā)病的第七位，目前的醫(yī)學上還沒有安全有效幫助已疏松的骨骼恢復原狀的方法，因此，正確認識、早期預防顯得尤為重要。
經(jīng)對遼寧、上海、湖北、云南、深圳、廈門、廣西、浙江和寧波等地老年健康工作調(diào)研發(fā)現(xiàn)，疾控系統(tǒng)老年健康工作目前無專業(yè)部門、專職人員，專項資金，缺乏老年健康工作范疇和具體目標�；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)以服務老年為主，但老年健康管理工作缺乏后續(xù)服務內(nèi)容及適宜技術(shù)支持。所以，從上述層面來看，也凸顯了開展中國骨質(zhì)疏松防治推廣項目的重要性。
第七項：組織開展全國第4次口腔健康流行病學調(diào)查、“健康口腔，幸福家庭”二期項目。全國第4次口腔健康流行病學調(diào)查是國家公益性行業(yè)科研專項項目，計劃于2015-2017年期間在全國31個省市實施，中國疾控中心為主要參與單位，負責調(diào)查工作的流行病學抽樣設計、數(shù)據(jù)收集與統(tǒng)計分析、報告撰寫。
“健康口腔，幸福家庭”二期項目系國家重大公共衛(wèi)生專項，第一期（2011-2013）項目工作已圓滿結(jié)束，第2期（2014-2016）即將啟動，項目范圍由社區(qū)層面擴展到縣區(qū)層面。
第八項：完成《2013年全國慢性病預防控制能力報告》、《中國成人口腔衛(wèi)生報告》、《全國疾控機構(gòu)口腔能力調(diào)查報告》等三大報告。在完成相關(guān)項目調(diào)研的基礎上，要在2015年提交這三個報告，繼續(xù)完善慢病防控工作。
第九項：做好相關(guān)科學研究，發(fā)揮技術(shù)支撐作用：如膳食、營養(yǎng)以及相關(guān)疾病的基礎研究、研發(fā)營養(yǎng)改善和干預適宜技術(shù)等。
第十項：加強慢病防控政策宣貫與科普宣傳。
這方面的工作在2014年得到提升，組織承辦了5部委聯(lián)合發(fā)起的兒童乘車安全宣傳活動，召開第三屆中國健康生活方式大會（8月21-22日，北京），還有編制健康教育材料，編輯出版了寫兒童傷害預防手冊（蒙漢雙語版）和維語版《健康校園》，另外還舉行了多個類型慢病管理培訓。2015年繼續(xù)加強慢病防控政策宣貫與科普宣傳，并下更大的功夫來完善。
第二部分——新實踐助力慢病管理
慢病管理要有規(guī)范的適宜技術(shù)指導
除去傳染病外，剩下的就是慢性病了。最新的調(diào)查資料顯示，造成目前城市三甲醫(yī)院看病難，最大問題就是大量的慢性病患者進入。國家層面、地方層面等相關(guān)政府機關(guān)、醫(yī)療機構(gòu)均重視慢性病防治工作，但三甲醫(yī)院醫(yī)生沒更多地時間投入慢病事業(yè)，而基層醫(yī)療機構(gòu)卻因業(yè)務資質(zhì)、再繼續(xù)教育等客觀條件，所進行的慢病事業(yè)也存在一定的不足，由此凸顯了慢病防治及管理工作的重要性。
據(jù)此，2015第六屆中國慢病管理大會確立了另一個主題——新技術(shù)，就是如何來利用新技術(shù)來實施慢病防治及管理工作，為圈內(nèi)人士提供了科學、規(guī)范的，可復制性的適宜技術(shù)及管理經(jīng)驗。
為充分地挖掘慢病防控、管理的優(yōu)質(zhì)資源，為廣大的慢病防控工作者提供可復制性、可操作性的適宜技術(shù)或經(jīng)驗，2015年3月起，將啟動“中國慢病管理最佳實踐專題研究項目”，在全國慢病領域內(nèi)征集最佳慢病管理實踐案例，入選作品將形成中國首部慢病管理最佳實踐案例集。
為充分地挖掘慢病防控、管理的優(yōu)質(zhì)資源，為廣大的慢病防控工作者提供可復制性、可操作性的適宜技術(shù)或經(jīng)驗，2015年2月9日，孔靈芝、吳良有、劉利群、王克安、陳萬青、王文志、陶茂萱、胡大一、姚崇華、黃克武等10多位慢病領域領導、專家在北京共同啟動了“中國慢病管理最佳實踐”專題研究項目。
據(jù)介紹，該項目系國內(nèi)首次開展的以慢病管理適宜技術(shù)為基礎的典型案例深度研究，由中華預防醫(yī)學會主、中國疾病預防控制中心、國家癌癥中心、全國腦血管病防治研究辦公室、國家心血管病中心、衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心、中國社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會和中國農(nóng)村衛(wèi)生協(xié)會共同主辦（中國慢病管理網(wǎng)承辦），目的就是為了有效控制慢性病對我國國民健康威脅。
在啟動會上，與專家達成共識，稱好的經(jīng)驗和好的技術(shù)，如果沒有整理和提煉出來，“是對慢病防控資源的一種浪費”，而通過征集國內(nèi)慢病管理最佳案例，可發(fā)掘出優(yōu)秀公衛(wèi)案例，經(jīng)專家們的整理、分析、評估、提煉，使其更具實用性和可推廣性，為慢病管理工作提供借鑒和指導。
中華預防醫(yī)學會副會長孔靈芝稱，“專題項目”突出了“科學性、實用性、可復制性、推廣性”等特點，挖掘出來的項目若具有更高的價值，可推向國際，依托世衛(wèi)組織、全球慢病合作聯(lián)盟等相關(guān)國際組織大型會議來分享其慢病管理模式或最佳實踐案例，傳播中國的經(jīng)驗和做法。
據(jù)了解，“中國慢病管理最佳實踐”專題研究項目的案例征集途徑分為專家推薦、慢病系統(tǒng)征集和基層海選等，將于今年下半年推出中國首部《中國慢病管理最佳實踐案例集》（中英文版）、中國第一部《中國慢病管理實踐模式》（中英文版）以及《中國慢病管理政策報告》（內(nèi)部供應）等成果。
以高血壓、糖尿病為切入口啟動2015分級診療
分級診療系深化醫(yī)改重要內(nèi)容，是緩解群眾看病難、看病貴的重要舉措。2015年是實施分級診療的重要年頭，慢性病高血壓、糖尿病將是開展這項工作的切入口。
近日，中國慢病管理網(wǎng)從知情人士處獲悉，國家衛(wèi)計委近日發(fā)出的《關(guān)于開展分級診療工作的指導意見》顯示，今年起，各級地方政府要堅持從實際出發(fā)，因地制宜，以多種形式推進分級診療工作：
在上半年，城市公立醫(yī)院改革試點地區(qū)都要開展分級診療工作，鼓勵有條件的省（區(qū)、市）增加分級診療試點地區(qū)。其中重點提出，試點城市要選擇高血壓、糖尿病等部分慢性病病種在城市三級醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實行分級診療，由三級醫(yī)院�？漆t(yī)師與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全科醫(yī)生、護理人員共同組成醫(yī)療團隊管理的試點，并部署了今明兩年的主要任務：
2015年重點做好高血壓、糖尿病和結(jié)核病的分級診療；
2016年重點做好常見惡性腫瘤和心腦血管疾病的分級診療。
該知情人士透露，指導意見確立了分級診療的指導思想，稱要通過實現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動等策略來引導人民群眾分級診療，爭取在2017年初步實現(xiàn)三級醫(yī)院資源下沉以及2020年基本建立符合我國國情的分級診療制度的目標。
具體實施方案如下：
一、建立以服務為主導的分級診療體系
1.發(fā)展康復醫(yī)院、護理院、臨終關(guān)懷機構(gòu)等慢性病長期照護機構(gòu)，滿足接續(xù)性醫(yī)療服務需求，發(fā)揮中醫(yī)藥在常見病、多發(fā)病和慢性病防治中的作用，比如需要功能鍛煉或長期看護的患者。
2.全面提升縣級公立醫(yī)院綜合能力，在具備能力和保障安全的前提下，適當放開縣級公立醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應用限制。
3.提高三級醫(yī)院效率，完善接續(xù)性醫(yī)療服務體系。落實三級醫(yī)院功能定位，逐步減少常見病、多發(fā)病復診和診斷明確病情穩(wěn)定的慢性病等普通門診，分流慢性病患者，縮短平均住院日，提高運行效率�；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)可以與二級以上醫(yī)院、慢性病長期照護機構(gòu)等協(xié)同，為慢性病、老年病等患者提供老年護理、家庭護理、社區(qū)護理、互助護理、家庭病床等服務。
4.整合檢查檢驗資源，實現(xiàn)資源共享。整合二級以上醫(yī)院現(xiàn)有的醫(yī)學檢驗、病理診斷、醫(yī)學影像檢查資源，向區(qū)域內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和慢性病長期照護機構(gòu)等提供檢查檢驗服務。
二、以病人為中心完善分級診療模式
1.基層首診。這里，要明確基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)主要提供基本醫(yī)療服務和公共衛(wèi)生服務的主體功能。在基本醫(yī)療服務方面，基層機構(gòu)主要承擔常見病、多發(fā)病一般診療，高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、腫瘤、慢性腎病等診斷明確病情穩(wěn)定的慢性病治療、康復、護理、復查、隨訪，傳染病發(fā)現(xiàn)及轉(zhuǎn)診等服務，將符合條件的基層機構(gòu)和慢性病長期照護機構(gòu)按規(guī)定納入基本醫(yī)療保險定點機構(gòu)，方便群眾就診。
2.雙向轉(zhuǎn)診。除了實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診的越級轉(zhuǎn)診等常規(guī)功能外，重點暢通常見病、多發(fā)病患者和診斷明確病情穩(wěn)定的慢性病患者、康復期患者向下轉(zhuǎn)診，鼓勵上級醫(yī)院出具藥物治療方案，在下級醫(yī)院或基層機構(gòu)實施治療。另外，腫瘤放療患者和需要住院治療的急危重癥患者、手術(shù)患者等，通過制定入、出院標準和雙向轉(zhuǎn)診原則，實現(xiàn)二級、三級醫(yī)院之間的順暢轉(zhuǎn)診。
3.急慢分治。首先，我們要明確三級醫(yī)院的作用，即主要提供急危重癥和疑難雜癥的診療服務，而二級醫(yī)院主要接收三級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的急性病恢復期患者、術(shù)后恢復期患者及危重癥穩(wěn)定期患者等；縣級公立醫(yī)院主要提供縣域內(nèi)常見病、多發(fā)病診療、急危重癥患者搶救和疑難雜癥向上轉(zhuǎn)診等服務；基層機構(gòu)和慢性病長期照護機構(gòu)為診斷明確病情穩(wěn)定的慢性病患者、康復期患者、老年病患者、晚期腫瘤患者等提供治療、康復、護理服務。通過三級醫(yī)院�？漆t(yī)師與基層機構(gòu)全科醫(yī)生、護理人員共同組成醫(yī)療團隊方式，對下轉(zhuǎn)至基層機構(gòu)的慢性病患者進行健康管理，引導診斷明確病情穩(wěn)定的慢性病患者、康復期患者從三級醫(yī)院及時轉(zhuǎn)出至基層醫(yī)療機構(gòu)。
4.上下聯(lián)動。通過醫(yī)療聯(lián)合體、對口支援、委托經(jīng)營管理等模式，探索形成基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和醫(yī)院之間穩(wěn)定發(fā)展的分工協(xié)作機制，與基層機構(gòu)全科醫(yī)生簽約服務的慢性病患者，可由簽約醫(yī)生開具長期藥品處方，藥品可以在分工協(xié)作機制內(nèi)的醫(yī)療機構(gòu)間調(diào)配使用。
三、落實相關(guān)政策措施
1.要強化醫(yī)療資源規(guī)劃與配置，重點控制三級醫(yī)院規(guī)模，建立以服務人口病種結(jié)構(gòu)、服務輻射范圍、功能任務完成情況、人才培養(yǎng)任務、工作效率等為核心的公立醫(yī)院床位調(diào)控機制，嚴控不符合功能定位的醫(yī)院床位規(guī)模不合理擴張；
2.要加強全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)基地建設和管理，規(guī)范培養(yǎng)內(nèi)容和方法，提高全科醫(yī)生的基本醫(yī)療服務和公共衛(wèi)生實踐能力，在績效工資分配、崗位設置、教育培訓等方面向全科醫(yī)生傾斜。
3.鼓勵二、三級醫(yī)院向基層醫(yī)療機構(gòu)提供遠程會診、遠程病理診斷、遠程影響診斷、遠程心電圖診斷、遠程培訓等服務，鼓勵有條件的地方積極探索“基層檢查、上級診斷”的有效模式。
4.推進醫(yī)保支付制度改革，積極推行按病種付費、按人頭付費、按單元付費等復合付費方式，開展按疾病診斷相關(guān)組付費（DRGs）等支付方式試點，繼續(xù)完善居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌等相關(guān)政策。探索基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)慢性病患者按人頭打包付費，發(fā)揮新農(nóng)合對參合群眾就醫(yī)行為的引導作用，推進建立縣域內(nèi)分級診療模式。
5.科學核定醫(yī)療服務價格。根據(jù)價格總體水平調(diào)控情況，按照“總量控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整，有升有降，逐步到位”的原則，建立服務價格動態(tài)調(diào)整機制。
6.加強服務質(zhì)量監(jiān)管。建立和完善二級以上醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)績效考核制度，將功能定位落實情況、分級診療制度實施情況等納入績效考核，考核結(jié)果作為財政投入、醫(yī)保支付、領導人任職的重要依據(jù)。
四、做好組織實施
自2015年起，要將分級診療工作納入縣級公立醫(yī)院綜合改革全面推進。衛(wèi)生計生行政部門加強對醫(yī)療機構(gòu)規(guī)劃、設置、審批和醫(yī)療服務行為監(jiān)管，明確雙向轉(zhuǎn)診制度，優(yōu)化轉(zhuǎn)診流程，牽頭制定常見疾病入出院和轉(zhuǎn)診標準，完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度支付政策，指導相關(guān)學（協(xié)）會制定完善相關(guān)疾病診療指南和臨床路徑，發(fā)展改革部門要完善醫(yī)藥價格政策，落實分級定價措施。
該人士透露，試點工作啟動后，國家衛(wèi)計委將會同有關(guān)部門進行指導，及時總結(jié)經(jīng)驗并通報進展情況。
另外，這份指導意見還強調(diào)了宣傳培訓的重要性，指出要充分發(fā)揮公共媒體作用，加強對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務能力提升和分級診療工作的宣傳，提高群眾對此的認知度和認可度，改變就醫(yī)觀念和習慣，培養(yǎng)就進、優(yōu)先選擇“家門口醫(yī)院”就診的意識。
分級診療即按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫(yī)療機構(gòu)承擔不同疾病的治療。
分級診療有哪些的好處呢？通過分級診療服務，一是對于常見病、多發(fā)病在基層醫(yī)療機構(gòu)診治，醫(yī)療服務價格更低、起付線更低、報銷比例更高，可極大地降低患者醫(yī)療費用負擔；二是對于疑難病、復雜病通過大型公立醫(yī)院與基層聯(lián)動的預約掛號、預約床位及綠色轉(zhuǎn)診通道，可縮短在大醫(yī)院住院候床時間，節(jié)約患者時間和費用。
第三部分——新技術(shù)助力慢病管理
慢病管理拉動移動醫(yī)療
時下，互聯(lián)網(wǎng)及移動互聯(lián)技術(shù)對傳統(tǒng)醫(yī)療行業(yè)產(chǎn)生巨大沖擊，一方面，醫(yī)院的信息化改造優(yōu)化了就診流程，提高了醫(yī)療的質(zhì)量及安全；另一方面，移動醫(yī)療提升了醫(yī)療效率，改善了醫(yī)患關(guān)系，還增強了公眾的健康管理意識，為慢性病防治工作注入了新的活力，為提高管理效率，突破技術(shù)障礙提供了可能。
IDG中國合伙人朱建寰說，從投資人的角度出發(fā)，慢病管理模式最具競爭力。如果在某一個細分病種方向上做全服務鏈整合，最有可能產(chǎn)生較大的價值。而在開放自由職業(yè)的大背景下，醫(yī)患溝通類的平臺，可能成為醫(yī)生獲取病人并建立自己品牌的來源。
而目前移動醫(yī)療在慢病領域的成功案例，也證明了其具有的優(yōu)勢。例如福建省在衛(wèi)生信息化建設中通過“一系統(tǒng)兩平臺”植入了慢性病防治相關(guān)模塊：建立居民初診健康檔案，身高、血壓、血糖等項目測定結(jié)果在平臺上實時查詢。在診療和隨訪過程中隨時調(diào)用和更新，依托同時建立的雙向轉(zhuǎn)診平臺，醫(yī)生可以為患者直接預約轉(zhuǎn)診醫(yī)院、科室和醫(yī)生，醫(yī)生接診時可以共享健康檔案。
中國的慢性病人已超過三億，這個數(shù)量已經(jīng)大到，能夠匹敵一個頂級的互聯(lián)網(wǎng)產(chǎn)品的量級了，可以從任何一個慢病里面，拿到上百萬的、活躍的、專注的用戶，因為看病，是病人的剛需。而國內(nèi)當前的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)，大健康產(chǎn)業(yè)算得上是如火如荼，而對于慢病管理這一塊倒是屈指可數(shù)。
如何把慢病管理和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療結(jié)合起來，丁香園創(chuàng)始人李天天總結(jié)出三個“接觸點”：一個是可穿戴，定期采集數(shù)據(jù)，上傳至數(shù)據(jù)中心，供醫(yī)務人員遠程監(jiān)控；再個是，私人社交網(wǎng)絡，病友們分享慢病管理經(jīng)驗，獲得家人好友的持續(xù)支持；然后是手機app或互動短信，參與每日一題，學習正確的慢病管理知識，預約復診信息等。
朱建寰認為，當前移動醫(yī)療的主要商業(yè)模式有六種，即醫(yī)患溝通咨詢類，如春雨醫(yī)生、好大夫在線、39問醫(yī)生等；掛號平臺類，如掛號網(wǎng)、華康全景網(wǎng)、就醫(yī)160等；做慢病管理的，如iHealth，愛肝一生等；另外還有私立醫(yī)院/�？拼怪笔袌觯祟惿虡I(yè)模式與O2O類似以及醫(yī)生端使用的移動工具，如丁香園、杏樹林、就醫(yī)120、杏仁醫(yī)生。
多位IT人士指出，移動醫(yī)療的出現(xiàn)，不是跟風所致，也不是新技術(shù)發(fā)展到一定階段自然出現(xiàn)的產(chǎn)物，而是區(qū)別于中國醫(yī)院信息化的弊端才出現(xiàn)的。
醫(yī)隨訪創(chuàng)始人楊楓稱，中國醫(yī)院信息化有兩個方面的弊端，一是在醫(yī)院甲方乙方的關(guān)系非常濃厚，所以醫(yī)院的關(guān)系成本很高，要先有關(guān)系才有項目，而項目型的話會拖得很久；二是數(shù)據(jù)越大垃圾越多，因為有些數(shù)據(jù)是臟數(shù)據(jù)，有很大水分，篩選的成本非常高。
所以，從醫(yī)院信息化領域轉(zhuǎn)移到移動醫(yī)療領域創(chuàng)業(yè)，是資本，也是技術(shù)的選擇。況且互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)是沒辦法改變醫(yī)院體制的，但能提供患者對醫(yī)生的需求，而這種需求未必是發(fā)生在醫(yī)院的院墻里，IT能承擔的很大一部分是慢病管理中家庭醫(yī)生的這個角色。
楊楓分析說，不光是設備的問題，比如測了一個血糖，測出來的值與吃藥前還是吃藥后測的，吃藥的時間間隔等都有關(guān)系，“此時‘家庭醫(yī)生’的角色就顯得非常重要。”
楊楓等專注移動醫(yī)療人士認為，對糖尿病而言，在發(fā)展到晚期之前，日常的管理顯得尤為重要，管理得好便可以讓病情不惡化，不影響日常生活。但中國缺乏家庭醫(yī)生體系，很多病人是在病情惡化后往醫(yī)院跑，但此時已經(jīng)晚了，“移動醫(yī)療或許可以讓這種情況有所改觀。
具體而言，移動醫(yī)療的意義在于：
1.移動互聯(lián)技術(shù)的發(fā)展使衛(wèi)生計生行政部門逐步實現(xiàn)健康數(shù)據(jù)主動監(jiān)測和被動監(jiān)測相結(jié)合，數(shù)據(jù)數(shù)量、質(zhì)量和代表性大幅提升，為政府評估疾病防治效果、規(guī)劃目標實施情況及決策制定等方面提供科學依據(jù)。
2.利用移動互聯(lián)平臺，可以突破地域限制，使得需要長期監(jiān)測的慢性病患者不必再舟車勞頓，節(jié)約了時間成本和醫(yī)療成本，提高了醫(yī)患溝通的效率。
3.移動健康服務使居民自我檢測監(jiān)測成為現(xiàn)實，對培養(yǎng)居民自我健康管理意識、促進規(guī)律的自我健康管理具有重要的意義。
