臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試：《答疑周刊》2014年第25期

1.下列情況不需行脾切除術(shù)的是

A.游走脾

B.脾囊腫

C.脾腫瘤.

D.脾梗死

E.脾膿腫

【正確答案】D

【答案解析】

脾切除的主要適應(yīng)證仍然為外傷性脾破裂，其次為各種血液系統(tǒng)或造血系統(tǒng)疾病，其他為脾本身的病變，如游走脾、脾囊腫、脾腫瘤、脾動(dòng)脈瘤和脾膿腫等。所以，本題選D

游走脾：由于先天的脾蒂和韌帶過長(zhǎng)，脾于腹腔內(nèi)活動(dòng)度過大而呈游走脾，可并發(fā)脾蒂扭轉(zhuǎn)，脾臟充血腫大，甚至脾壞死，滲出液刺激腹膜形成腹膜炎。無論脾蒂扭轉(zhuǎn)與否，一旦診斷成立，均應(yīng)及早手術(shù)。脾囊腫增大到一定程度容易發(fā)生破裂，危及生命，因此，任何種類的脾囊腫原則上均應(yīng)行手術(shù)治療，根據(jù)情況選擇部分脾切除、囊腫切除術(shù)或全脾切除術(shù)。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下脾切除、脾囊腫切除、脾囊腫開窗術(shù)等也成為脾囊腫治療的重要選擇。脾梗死有高度不治而愈的傾向?yàn)槠涮卣?。所以不需要切除?

2.患者孕1產(chǎn)0，妊娠35周。因外傷后腹痛，伴少許陰道出血，胎心變快，診斷為胎盤早剝，正確處理是

A.給止痛鎮(zhèn)靜劑以減輕癥狀

B.立即剖宮產(chǎn)

C.因孕月小，有胎心。盡量等待，保守觀察

D.進(jìn)行肛查了解宮口開大情況

E.立即內(nèi)診，根據(jù)宮口開大情況，進(jìn)一步?jīng)Q定分娩方式

【正確答案】B

【答案解析】考慮患者是胎盤早剝，胎盤早剝一經(jīng)診斷必須盡早行剖宮產(chǎn)術(shù)。及時(shí)終止妊娠是其治療原則。胎盤早剝危及母兒的生命安全。母兒的預(yù)后與處理是否及時(shí)有密切關(guān)系。胎兒未娩出前，胎盤可能繼續(xù)剝離，難以控制出血，持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，病情越嚴(yán)重，并發(fā)凝血功能障礙等合并癥的可能性也越大。因此，一旦確診，必須及時(shí)終止妊娠。

胎盤早剝一經(jīng)診斷必須盡早行剖宮產(chǎn)術(shù)。及時(shí)終止妊娠是其治療原則。胎盤早剝危及母兒的生命安全。母兒的預(yù)后與處理是否及時(shí)有密切關(guān)系。胎兒未娩出前，胎盤可能繼續(xù)剝離，難以控制出血，持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，病情越嚴(yán)重，并發(fā)凝血功能障礙等合并癥的可能性也越大。因此，一旦確診，必須及時(shí)終止妊娠。

3.某病人診斷吸入性肺膿腫，經(jīng)足量多種抗生素治療4個(gè)月，仍有發(fā)熱?？饶撎担仄究斩幢谠龊?，周圍有明顯纖維條索影。進(jìn)一步治療應(yīng)選擇

A.更換廣譜抗生素+滅滴靈

B.體位引流+氣管內(nèi)滴入抗生素

C.手術(shù)切除

D.纖支鏡吸膿引流及局部注藥

E.局部穿刺，膿腫腔內(nèi)注藥

【正確答案】C

【答案解析】肺膿腫的手術(shù)適應(yīng)癥：肺膿腫超過3個(gè)月，經(jīng)內(nèi)科治療膿腔不縮小，或膿腔過大（5cm）估計(jì)不易閉合者；大咯血經(jīng)內(nèi)科治療無效或危及生命；伴有支氣管胸膜瘺或膿胸經(jīng)抽吸和沖洗療效不佳者；支氣管阻塞限制了氣道引流，如肺癌。故選C。

患者已經(jīng)“經(jīng)足量多種抗生素治療4個(gè)月”了，仍有發(fā)熱，說明抗生素效果不好。再加上病程太長(zhǎng)了，纖支鏡吸膿效果也不確切。所以還是考慮手術(shù)。

4.男性，35歲，半年來逐漸貧血，不發(fā)熱，無出血癥狀，尿呈濃茶色，鞏膜輕度黃疸，肝脾不腫大，血紅蛋白82g／L，白細(xì)胞5.6×109／L，血小板93×109／L，網(wǎng)織紅細(xì)胞5％，為確診首選哪項(xiàng)檢查

A．骨髓穿刺

B．血清鐵

C．尿含鐵血黃素

D．抗人球蛋白試驗(yàn)

E．酸化血清溶血試驗(yàn)

【正確答案】E

【答案解析】1、原理：陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥（PNH）患者體內(nèi)存在對(duì)補(bǔ)體敏感的紅細(xì)胞。酸化血清溶血試驗(yàn)，也稱Hamtest，即紅細(xì)胞在酸性（pH6.4～6.5）的正常血清中孵育，補(bǔ)體被激活，PNH紅細(xì)胞破壞而產(chǎn)生溶血。而正常紅細(xì)胞不被溶解，無溶血現(xiàn)象。

結(jié)果：陰性。

2、臨床意義：是PNH的確診試驗(yàn)。陽(yáng)性主要見于PNH，某些自身免疫性溶血性貧血發(fā)作嚴(yán)重時(shí)可呈陽(yáng)性。

抗人球蛋白試驗(yàn)，又稱Coombs’試驗(yàn)，是診斷自身免疫性溶血性貧血(AIHA)的重要依據(jù)。正常人直接與間接試驗(yàn)均為陰性，Coombs’試驗(yàn)陰性有時(shí)并不能排除AIHA。

酸溶血試驗(yàn)是診斷陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥的主要確診試驗(yàn)陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥(PNH)患者為陽(yáng)性。在某些情況下，如骨髓增生不夠活躍，補(bǔ)體敏感紅細(xì)胞產(chǎn)量不多，急性溶血發(fā)作之后補(bǔ)體敏感紅細(xì)胞大部分已溶解的PNH患者，本試驗(yàn)可為陰性，所以本試驗(yàn)陰性不能排除PNH，應(yīng)多次復(fù)查或加做蛇毒溶血試驗(yàn)；(2)某些自身免疫性溶血性貧血發(fā)作嚴(yán)重時(shí)，也可出現(xiàn)陽(yáng)性。

5.女性，27歲，右頸部腫物伴低熱2周，抗生素治療無效，經(jīng)查體臨床診斷為亞急性甲狀腺炎，下列哪項(xiàng)檢查結(jié)果不支持診斷

A．血沉快

B．FT3升高，TSH降低

C．FT3正常，TSH正常

D．TSAb陽(yáng)性

E．甲狀腺攝取功能降低

【正確答案】D

【答案解析】亞急性甲狀腺炎實(shí)驗(yàn)室檢查早期：紅細(xì)胞沉降率明顯增快，甲狀腺攝碘率明顯降低，但血清T3、T4可有一過性增高，血清甲狀腺球蛋白也可增高。后期血清T3、T4降低，TSH增高，并隨病情好轉(zhuǎn)逐漸恢復(fù)正常。

亞甲炎在不同的分期時(shí)有不同的T3、T4、TSH表現(xiàn)，所以兩個(gè)選項(xiàng)都有可能的。

TSAb：是甲狀腺刺激抗體。它是診斷GD的重要指標(biāo)之一，也是判斷其預(yù)后的重要指標(biāo)。與TRAb相比，TSAb反映了這種抗體不僅與TSH受體結(jié)合，而且這種抗體產(chǎn)生了對(duì)甲狀腺細(xì)胞的刺激功能。亞急性甲狀腺炎典型表現(xiàn)為甲狀腺激素水平和甲狀腺攝碘能力的分離現(xiàn)象，此現(xiàn)象指血清T3、T4、TSH的水平，與TSAb無關(guān)。

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