1.初產(chǎn)婦。26歲，妊娠40周，規(guī)律宮縮8小時(shí)入院。查：髂棘間徑25cm。骶恥外徑20cm，坐骨結(jié)節(jié)間徑7.5cm。枕右前位，胎心134次／分。肛查宮口開(kāi)大4cm，胎頭為“0”。3小時(shí)后產(chǎn)婦呼叫腹痛難忍，檢查宮縮1～2分鐘一次，持續(xù)45秒，胎心102次／分，子宮下段壓痛明顯。肛查宮口開(kāi)大5cm，S=0。

　　1）此時(shí)產(chǎn)程受阻的原因主要為

　　A.骨盆入口狹窄

　　B.扁平骨盆

　　C.中骨盆狹窄

　　D.骨盆出口狹窄

　　E.漏斗骨盆

　　【參考答案】D

　　【解析】

　　據(jù)題干描述來(lái)看，坐骨結(jié)節(jié)間徑7.5cm，可以診斷為出口橫徑狹窄，而題干中沒(méi)有提示中骨盆狹窄和骨盆入口狹窄的信息，故排除AC，選D.

　　2）此時(shí)最可能的診斷為

　　A.協(xié)調(diào)性子宮收縮過(guò)強(qiáng)

　　B.不協(xié)調(diào)性子宮收縮過(guò)強(qiáng)

　　C.不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力

　　D.先兆子宮破裂

　　E.重型胎盤(pán)早剝

　　【參考答案】D

　　【解析】

　　先兆子宮破裂在臨產(chǎn)過(guò)程中，當(dāng)胎兒先露部下降受阻時(shí)，強(qiáng)有力的陣縮使子宮下段逐漸變薄而宮體更加增厚變短，兩者間形成明顯的環(huán)狀凹陷，此凹陷會(huì)逐漸上升達(dá)臍平或臍部以上，稱(chēng)為病理縮復(fù)環(huán)（pathologicretractionring）。產(chǎn)婦自訴下腹劇痛難忍、煩躁不安、呼吸急促、排尿困難，脈搏增快。由于子宮過(guò)頻收縮，胎兒供血受阻，胎心改變或聽(tīng)不清。檢查腹部，在腹壁上可見(jiàn)一明顯的凹陷，子宮下段隆起，壓痛明顯，子宮圓韌帶極度緊張，可明顯觸及并有壓痛。由于嵌頓于骨盆入口的胎兒先露壓迫膀胱，損及膀胱黏膜，導(dǎo)尿時(shí)可見(jiàn)血尿。這種情況若不立即解除，子宮將很快在病理縮復(fù)環(huán)處及其下方發(fā)生破裂。

　　3）應(yīng)立即采取的措施為

　　A.即刻做宮縮應(yīng)激試驗(yàn)，若異常行剖宮產(chǎn)術(shù)

　　B.停止靜滴縮宮素，繼續(xù)觀察產(chǎn)程

　　C.立即肌注哌替啶

　　D.立即行剖宮產(chǎn)術(shù)

　　E.等待宮口開(kāi)全行產(chǎn)鉗術(shù)

　　【參考答案】D

　　【解析】

　　產(chǎn)婦已經(jīng)疼痛難忍，且胎兒在宮內(nèi)已經(jīng)出現(xiàn)缺氧征象，此時(shí)應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)環(huán)節(jié)危象，否則可能就會(huì)導(dǎo)致真正的子宮破裂，也會(huì)危及到胎兒。

　　先兆子宮破裂時(shí)，最緊急的措施就是剖宮產(chǎn)

　　2.28歲，經(jīng)產(chǎn)婦。人工流產(chǎn)術(shù)后半年，術(shù)后斷續(xù)陰道流血，量不多，術(shù)后一直避孕。尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，查子宮鴨卵大、軟。胸片見(jiàn)兩肺中下部有多處散在棉絮團(tuán)狀影。

　　本例最可能的疾病是

　　A.吸宮不全

　　B.葡萄胎

　　C.侵襲性葡萄胎

　　D.絨毛膜癌

　　E.胎盤(pán)部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤

　　【參考答案】D

　　【解析】

　　首先我們來(lái)分析提煉一下題干給我們的信息：

　　1）這是一位育齡期婦女，有人流史

　　2）癥狀主要是持續(xù)陰道流血

　　3）檢查發(fā)現(xiàn)子宮增大，HCG陽(yáng)性，關(guān)鍵的是胸片兩肺中下部有多處散在棉絮狀團(tuán)狀影，大家很容易想到，這是肺轉(zhuǎn)移的典型表現(xiàn)

　　相關(guān)解析

　　妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤60%繼發(fā)于葡萄胎，30%繼發(fā)于流產(chǎn)，10%繼發(fā)于足月妊娠。繼發(fā)于葡萄胎排空后半年內(nèi)的妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的組織學(xué)多診斷為侵蝕性葡萄胎，1年以上者多為絨毛膜癌。繼發(fā)于流產(chǎn)、足月妊娠、異位妊娠者組織學(xué)診斷應(yīng)為絨毛膜癌。繼發(fā)于葡萄胎排空后半年到一年之間發(fā)生的妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，侵蝕性葡萄胎和絨毛膜癌各占一半，但隨著時(shí)間延長(zhǎng)，絨毛膜癌的可能性越大。

　　絨癌是一種繼發(fā)于正常或異常妊娠之后的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，多發(fā)生于育齡期婦女，繼發(fā)于葡萄胎、流產(chǎn)或足月妊娠或異位妊娠之后。惡性程度較高。絕大多數(shù)原發(fā)于子宮肌層內(nèi)，也可突向?qū)m腔或穿破漿膜，單個(gè)或多個(gè)，界清，質(zhì)地軟而脆，海綿樣，伴岀血壞死。鏡下特點(diǎn)：滋養(yǎng)細(xì)胞不形成絨毛或水泡狀結(jié)構(gòu)，成片高度增生，并廣泛侵入子宮肌層和破壞血管，造成岀血壞死。臨床表現(xiàn)：持續(xù)的陰道流血，子宮不均勻增大，卵巢黃素化囊腫，腹痛；轉(zhuǎn)移性絨癌主要經(jīng)血行播散，最常見(jiàn)的部位為肺，其次為陰道、盆腔、肝和腦。絨毛膜癌對(duì)化療敏感性較高。

　　 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)2012年婦產(chǎn)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》第04期