【提問(wèn)】56歲女患，絕經(jīng)4年陰道不規(guī)則出血2個(gè)月，子宮超鴨卵大，飽滿，子宮活動(dòng)佳，左側(cè)附件增厚，呈結(jié)節(jié)狀。病理查到腺癌細(xì)胞，該患治療應(yīng)采?。?

A.放療+擴(kuò)大全子宮附件切除術(shù)

B.抗癌藥物治療

C.大劑量孕酮治療

D.子宮全切術(shù)+雙附件切除術(shù)

E.盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)

【回答】答復(fù)：考慮此題選項(xiàng)設(shè)定有爭(zhēng)議，欠嚴(yán)謹(jǐn)。

子宮內(nèi)膜癌臨床分4期 ，Ⅰ期癌限于子宮體，早期病變限于子宮內(nèi)膜，無(wú)肌層浸潤(rùn)；Ⅱ期病變累及宮頸；Ⅲ期癌侵及子宮以外的卵巢、卵管等或有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；Ⅳ期癌已侵犯膀胱、腸管及遠(yuǎn)處的肺、肝等臟器。

1.手術(shù)治療為首選的治療方法。

手術(shù)目的一是進(jìn)行手術(shù)一病理分期，確定病變的范圍及與預(yù)后相關(guān)的重要因素，二是切除癌變的子宮及其他可能存在的轉(zhuǎn)移病灶。術(shù)中首先進(jìn)行全面探查，對(duì)可疑病變部位取樣作冰凍切片檢查；并留腹水或盆腹腔沖洗液進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查。剖視切除的子宮標(biāo)本，判斷有無(wú)肌層浸潤(rùn)。手術(shù)切除的標(biāo)本應(yīng)常規(guī)進(jìn)行病理學(xué)檢查，癌組織還應(yīng)行雌、孕激素受體檢測(cè)，作為術(shù)后選用輔助治療的依據(jù)。

I期患者應(yīng)行筋膜外全子宮切除及雙側(cè)附件切除術(shù)，具有以下情況之一者，應(yīng)行盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)或取樣：①特殊病理類(lèi)型如乳頭狀漿液性腺癌、透明細(xì)胞癌、鱗形細(xì)胞癌、未分化癌等；②子宮內(nèi)膜樣腺癌G3；③肌層浸潤(rùn)深度≥1／2；④癌灶累及官腔面積超過(guò)50％或有峽部受累。鑒于子宮內(nèi)膜乳頭狀漿液性癌惡性程度高，早期淋巴轉(zhuǎn)移及盆腹腔轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)，其臨床l期手術(shù)范圍應(yīng)與卵巢癌相同，除分期探查、切除子宮及雙附件清掃腹膜后淋巴結(jié)外，并應(yīng)切除大網(wǎng)膜及闌尾。

Ⅱ期應(yīng)行全子宮或者廣泛子宮切除及雙附件切除術(shù)，同時(shí)行盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃。

Ⅲ和Ⅳ期的晚期患者手術(shù)范圍也與卵巢癌相同，應(yīng)進(jìn)行腫瘤細(xì)胞減滅手術(shù)。

2.放療是治療子宮內(nèi)膜癌有效方法之一，分腔內(nèi)照射及體外照射兩種。腔內(nèi)照射多用后裝腔內(nèi)照射，高能放射源為60 C0或137 Cs。體外照射常用60 C0或直線加速器。

單純放療：僅用于有手術(shù)禁忌證或無(wú)法手術(shù)切除的晚期內(nèi)膜癌患者。腔內(nèi)總劑量為45～50Gy。體外照射總劑量40～45Gy。對(duì)I期Gl，不能接受手術(shù)治療者可選用單純腔內(nèi)照射外，其他各期均應(yīng)采用腔內(nèi)腔外照射聯(lián)合治療。

術(shù)前放療：可縮小癌灶，創(chuàng)造手術(shù)條件。對(duì)于Ⅱ、Ⅲ期患者根據(jù)病灶大小，可在術(shù)前加用腔內(nèi)照射或外照射。放療結(jié)束后1～2周進(jìn)行手術(shù)。但自廣泛采用FIGO的手術(shù)一病理分期以來(lái)，術(shù)前放療已很少使用。

術(shù)后放療：是內(nèi)膜癌最主要的術(shù)后輔助治療，可明顯降低局部復(fù)發(fā)，提高生存率。對(duì)已有深肌層浸潤(rùn)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、盆腔及陰道殘留病灶的患者術(shù)后均需加用放療。

3.孕激素治療對(duì)晚期或復(fù)發(fā)癌、早期要求保留生育功能患者可考慮孕激素治療。其機(jī)制可能是孕激素作用于癌細(xì)胞并與孕激素受體結(jié)合形成復(fù)合物進(jìn)入細(xì)胞核，延緩DNA和RNA復(fù)制，抑制癌細(xì)胞生長(zhǎng)。孕激素以高效、大劑量、長(zhǎng)期應(yīng)用為宜，至少應(yīng)用l2周以上方可評(píng)定療效。孕激素受體（PR）陽(yáng)性者有效率可達(dá)80％。常用藥物：口服甲羥孕酮200～400mg／d；己酸孕酮500mg，肌注每周2次。長(zhǎng)期使用可有水鈉潴留，浮腫或藥物性肝炎等副作用，停藥后即可恢復(fù)。

4.抗雌激素制劑治療適應(yīng)證與孕激素相同。他莫昔芬（tamoxifen，TAM）為非甾體類(lèi)抗雌激素藥物，亦有弱雌激素作用。他莫昔芬與雌激素競(jìng)爭(zhēng)受體，抑制雌激素對(duì)內(nèi)膜增生作用；并可提高孕激素受體水平；大劑量可抑制癌細(xì)胞有絲分裂。常用劑量為20～40mg／d，可先用他奠昔芬2周使孕激素受體含量上升后再用孕激素治療，或與孕激素同時(shí)應(yīng)用。副反應(yīng)有潮熱、急躁等類(lèi)絕經(jīng)期綜合征表現(xiàn)等。

5.化療為晚期或復(fù)發(fā)子宮內(nèi)膜癌綜合治療措施之一；也有用于術(shù)后有復(fù)發(fā)高危因素患者的治療以期減少盆腔外的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。常用化療藥物有NIA、阿霉素、紫杉醇、環(huán)磷酰胺，氟尿嘧啶、絲裂霉素、依托泊苷等。可單獨(dú)應(yīng)用或聯(lián)合應(yīng)用，也可與孕激素合并使用。子宮乳頭狀漿液性腺癌術(shù)后應(yīng)給予化療，方案同卵巢上皮癌。

★問(wèn)題所屬科目：臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師---婦產(chǎn)科學(xué)