【提問(wèn)】腎綜合征出血熱的表現(xiàn)老師說(shuō)下好嗎？

【回答】答復(fù)：腎綜合征出血熱的表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查

◆臨床表現(xiàn)

1.發(fā)熱期: 多為突起高熱，體溫越高，熱程越長(zhǎng)，病情越重。全身中毒癥狀表現(xiàn)為“三痛”，即為頭痛、腰痛和眼眶痛。

2．低血壓休克期:多數(shù)患者出現(xiàn)在發(fā)熱末期或熱退同時(shí)出現(xiàn)血壓下降。此期容易發(fā)生DIC、腦水腫、急性呼吸窘迫綜合征和急性腎功能衰竭。

3．少尿期:常繼低血壓休克期出現(xiàn)。主要表現(xiàn)尿毒癥，水電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)重者發(fā)生高血容量綜合征和肺水腫。

4．多尿期:此期新生的腎小管吸收功能尚不完善，尿素氮等物質(zhì)引起的滲透性利尿，使尿量增多。此期若水電解質(zhì)補(bǔ)充不足或繼發(fā)感染，可以發(fā)生繼發(fā)性休克。

5．恢復(fù)期:經(jīng)過(guò)多尿期后，尿量逐步恢復(fù)為2000ml以下。少數(shù)患者可遺留高血壓、垂體功能減退、心肌勞損等。

◆實(shí)驗(yàn)室檢查

1．血象：不同病期中變化不同，對(duì)診斷、預(yù)后判定均重要。

（1）白細(xì)胞：早期白細(xì)胞總數(shù)正?；蚱停?～4日后即明顯增高，多在（15～30）×109/L 中性粒細(xì)胞明顯左移，并可出現(xiàn)幼稚細(xì)胞，重型、危重型可出現(xiàn)晚幼粒，中幼粒，甚至早幼粒細(xì)胞，呈現(xiàn)類(lèi)白血病反應(yīng)。異型淋巴細(xì)胞在1～2病日即可出現(xiàn)，且逐日增多，一般為10～20%；部分達(dá)30%以上，對(duì)診斷有參考價(jià)值。

（2）紅細(xì)胞和血紅蛋白：發(fā)熱期開(kāi)始上升，低血壓期逐漸增高，休克期明顯上升，至少尿期下降，其動(dòng)態(tài)變化可作為判斷血液濃縮與血液稀釋的重要指標(biāo)。

（3）血小板：全病程均有不同程度降低，2病日即降低，低血壓及少尿期最低，并有異型、巨核血小板出現(xiàn)，多尿后期始恢復(fù)。血小板顯著減少是本病一項(xiàng)特征性表現(xiàn)。迅速下降的原因，除病毒直接損害外，提示有DIC存在。

2．尿常規(guī)

顯著的尿蛋白是本病的重要特點(diǎn)，也是腎損害的最早表現(xiàn)。其主要特征為：出現(xiàn)早、進(jìn)展快、時(shí)間長(zhǎng)。多在2～3病日尿中即開(kāi)始出現(xiàn)蛋白，并發(fā)展迅速，可在1天內(nèi)由“+”突然增至“+++”或“++++”。少尿期達(dá)高峰，以后逐漸下降，尿中還可有紅細(xì)胞、管型或膜狀物（是凝血塊、蛋白質(zhì)與壞死脫落上皮細(xì)胞的混合凝聚物），故必須強(qiáng)調(diào)多次查尿、有助于診斷。

3．免疫功能檢查：普遍有免疫功能異常。

【追問(wèn)】答案是???

【回答】答復(fù)：本題選D。解釋見(jiàn)下。

腎綜合征出血熱需和以下疾病鑒別。

1.病毒性上呼吸道感染：除發(fā)熱外，無(wú)出血傾向，血壓不低，無(wú)腎損害，亦無(wú)結(jié)膜水腫，白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般正常。

2.敗血癥：二者皆可有發(fā)熱、出血點(diǎn)、白細(xì)胞增高與休克出現(xiàn)，但敗血癥可能存在感染病灶而無(wú)結(jié)膜水腫，尿蛋白，出血傾向不明顯，白細(xì)胞升高以中性為主，且無(wú)異淋出現(xiàn)，更無(wú)階段性病期經(jīng)過(guò)，如血培養(yǎng)陽(yáng)性可確診。

3.急性腎小球腎炎：腎炎無(wú)明顯發(fā)熱等毒血癥狀、低血壓、“三紅”及出血傾向，無(wú)明顯血小板減少和異型淋巴細(xì)胞出現(xiàn)。

4.急腹癥：可有發(fā)熱、腹痛。但出血熱在發(fā)熱期尚有皮膚潮紅、淤斑、蛋白尿、異型淋巴細(xì)胞出現(xiàn)等。必要時(shí)做 IgM 檢測(cè)加以確診。

5.病毒型肝炎：肝功能異常合并黃疸者，注意與病毒性肝炎相鑒別，病毒性肝炎早期無(wú)休克，無(wú)皮膚充血及滲出表現(xiàn)，白細(xì)胞無(wú)異常。血清學(xué)檢查可鑒別。

【追問(wèn)】我覺(jué)得應(yīng)選E,如果詳細(xì)查體結(jié)和室驗(yàn)室檢查就不會(huì)錯(cuò)

【回答】答復(fù)：本題選D。解釋見(jiàn)下。

腎綜合征出血熱需和以下疾病鑒別。

1.病毒性上呼吸道感染：除發(fā)熱外，無(wú)出血傾向，血壓不低，無(wú)腎損害，亦無(wú)結(jié)膜水腫，白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般正常。

2.敗血癥：二者皆可有發(fā)熱、出血點(diǎn)、白細(xì)胞增高與休克出現(xiàn)，但敗血癥可能存在感染病灶而無(wú)結(jié)膜水腫，尿蛋白，出血傾向不明顯，白細(xì)胞升高以中性為主，且無(wú)異淋出現(xiàn)，更無(wú)階段性病期經(jīng)過(guò)，如血培養(yǎng)陽(yáng)性可確診。

3.急性腎小球腎炎：腎炎無(wú)明顯發(fā)熱等毒血癥狀、低血壓、“三紅”及出血傾向，無(wú)明顯血小板減少和異型淋巴細(xì)胞出現(xiàn)。

4.急腹癥：可有發(fā)熱、腹痛。但出血熱在發(fā)熱期尚有皮膚潮紅、淤斑、蛋白尿、異型淋巴細(xì)胞出現(xiàn)等。必要時(shí)做 IgM 檢測(cè)加以確診。

5.病毒型肝炎：肝功能異常合并黃疸者，注意與病毒性肝炎相鑒別，病毒性肝炎早期無(wú)休克，無(wú)皮膚充血及滲出表現(xiàn)，白細(xì)胞無(wú)異常。血清學(xué)檢查可鑒別。

【追問(wèn)】 腎綜合征出血熱為什么會(huì)出現(xiàn)：全腹壓痛、肌緊張、反跳痛。他產(chǎn)生的機(jī)理是怎么回事？？？？？？？？？

【回答】答復(fù)：腎綜合征出血熱的發(fā)病機(jī)制至今不是很明確。教材中述：多數(shù)病人可以出現(xiàn)胃腸中毒癥狀，如食欲減退、惡心、嘔吐、呃逆、亦可有腹痛、腹瀉，腹痛劇烈者，腹部有壓痛、反跳痛，易誤診為急性腹癥而進(jìn)行手術(shù)。此類(lèi)患者多為腸系膜局部極度充血和水腫所致。腹瀉可帶有黏液和血，易誤診為腸炎或痢疾。部分患者可出現(xiàn)嗜睡、煩燥、譫妄或抽搐等神經(jīng)精神癥狀，此類(lèi)患者多數(shù)發(fā)展為重型。

★問(wèn)題所屬科目：臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師---內(nèi)科學(xué)（含傳染病學(xué)）