手術治療

1. 對0期直腸癌；腫瘤小于2厘米、輕度浸潤的粘膜下癌：可采用內窺鏡下粘膜切除（endoscopic mucosal resection, EMR）或經(jīng)肛門腫瘤切除（transanal endoscopic microsurgery, TEM），術后注意定期復查、隨訪。

2. 對腫瘤大于2厘米的0期直腸癌、深部浸潤的粘膜下癌、II 期及III期癌采用腸管切除+淋巴結清掃手術（D2或D3）

3. 對于IV期的直腸癌（伴遠處轉移等情況的直腸癌）

（1）如直腸癌及轉移癌均能切除則采用手術切除之

（2）對于轉移癌及原發(fā)灶均不能切除的直腸癌，采用手術以外的處理措施（化療、放療等）

（3）對于轉移灶能切除而原發(fā)灶不能切除的直腸癌，采用手術以外的處理措施（化療、放療等）

(4) 對于轉移灶不能切除而原發(fā)灶可以切除的直腸癌，可以考慮手術切除原發(fā)灶，對轉移灶采用手術以外的處理措施；對于無大出血、高度貧血、狹窄及穿孔等的直腸癌（轉移灶不能切除而原發(fā)灶可以切除的）也可以采用手術以外的處理措施。

II期及III期直腸癌手術方式

1. 經(jīng)腹直腸癌根治術（Dixon手術）

2.經(jīng)腹直腸癌切除、遠端關閉、近端造瘺術（Hartmann手術）

3.內括約肌切除術（Intersphincteric resection, ISR）

4.腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術（Miles’手術）

保留肛門手術方式

1. 經(jīng)肛門手術：適合于距肛緣5厘米以內早期直腸癌

2. 經(jīng)后路途徑手術：適合肛緣6-9厘米早期直腸癌

3. 經(jīng)腹直腸癌根治術：適合腫瘤下緣距肛緣距離大于7厘米（理論上此術式要求腫瘤下距

肛緣最少要大于5厘米（早期癌），對進展期癌最少距離要求大于6厘米）

4. 經(jīng)肛門內外括約肌間直腸癌切除、結腸肛管吻合術：適合腫瘤下緣距肛緣2.5~5厘米的高、中分化直腸癌，此術式為保留肛門手術的極限術式，可使保肛率提高至80%。

5. 經(jīng)腹骶直腸癌根治術：適合腫瘤下緣距肛緣有一定距離（6~8厘米），但單純經(jīng)腹手術

有困難（不能保證下切線安全的情況下）的原發(fā)直腸癌

注意：是否能保留肛門與諸多因素有關，如患者性別、年齡、胖瘦、腫瘤的情況等，腫瘤下緣距肛門的距離只是諸多因素中的一個相對重要因素，不能為了保留肛門而犧牲手術的根治性。

化療

直腸癌術后輔助化療

（1）II期直腸癌是否需要化療尚存在爭論，但比較公認的是如果有以下預后危險因子之一應該行化療，請見圖：（2） 對于III期直腸癌原則上只要條件允許應該行化療

（3）對于IV期的直腸癌（伴遠處轉移等情況的直腸癌）詳見前述治療方案中

放射治療

放射治療有利有弊，具體參見其他文獻(羅成華 主編 結直腸腫瘤)。

1. 可完全切除的直腸癌

（1） 首先行手術，如為T3及（或）N1-2，行放療在內的輔助綜合治療。

（2） 術前新輔助治療（放療或放化療），然后手術。對于超聲診斷T3或臨床T4患者，術后加輔助綜合治療。

（3） 單純腔內放療，主要針對個別早期局限性腫瘤。

（4） 局部手術切除聯(lián)合放療，主要為增加保留肛門幾率，可用于相對早期的腫瘤。

2. 不可完全切除或復法的直腸癌

3． 患者拒絕手術或身體條件不允許外科手術

注：隨著全直腸系膜切除（total mesorectal excision, TME）技術的應用，關于可完全切除的直腸癌是否行術后放療還存在爭論。

術前術后化學放射線療法的優(yōu)點及缺點

術前放化療的優(yōu)點：放化療后原發(fā)灶縮小，使保留肛門手術的機會增加；可了解化療方案的效果；提高腫瘤細胞對放療的敏感性（腫瘤的滋養(yǎng)血管未被手術破壞，細胞氧和好）等。

術前放化療的缺點：使等待手術的時間延長；由于術前可能存在其他臟器的微小轉移、放化療可導致機體的免疫力低下，從而可能導致轉移灶的增大；可能增加術后并發(fā)癥的發(fā)生率；有過度診療的可能性等。

術后放化療的優(yōu)點：依據(jù)術中探查及術后病理診斷結果可實施比較精確的個體化的放化療。

術后放化療的缺點：術中操作可能使小腸粘連于盆腔從而使之在放療的過程中被放射線損傷。

直腸癌肝轉移肝切除的手術適應證及禁忌證

肝切除的適應癥：患者能耐受手術；原發(fā)灶可根治切除；肝臟轉移灶可全部切除；無肝臟外的轉移（如肺轉移）；殘存肝功能良好、足夠代償失去的肝臟功能。

肝切除的絕對禁忌癥：腫瘤不能完切除；肝門淋巴結轉移；肝外轉移（局部復發(fā)、直接浸潤至周圍組織、單發(fā)肺轉移情況除外）。

需慎重實施肝轉移切除情況：1.技術原因：轉移灶全部位于肝靜脈附近；轉移灶位于門靜脈左右支附近。2. 腫瘤學方面因素（2個以上因素）：超過5個以上轉移灶；轉移灶大小超過5厘米；同時性肺轉移；原發(fā)灶淋巴結轉移陽性；腫瘤標志物數(shù)值高。

直腸癌肺轉移肺切除適應證：患者能耐受手術；原發(fā)灶可根治切除；肺轉移灶可全部切除；無肺外的轉移（如肝轉移）；殘存肺功能良好、足夠代償失去的肺功能。

直腸癌局部復發(fā)手術禁忌癥

絕對禁忌癥：遠處轉移灶不能切除；第2骶骨及其近側骶骨為腫瘤浸潤；腹腔內病變不能切除。

相對禁忌癥：髂外血管被浸潤；下肢放射性疼痛；腫瘤導致的下肢淋巴水腫；側方淋巴結轉移；第一次手術已實施側方淋巴結清掃的；高齡患者（>75歲）；合并較重的循環(huán)系統(tǒng)或呼吸系統(tǒng)疾病。