2012年護士基礎(chǔ)護理知識點：護理記錄文書書寫的基本原則

　　護理文書記錄的書寫必須遵循以下基本規(guī)則和要求：

　　1）符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》及《廣東省病歷書寫規(guī)范》的要求。

　　2）符合《護理工作管理規(guī)范》、《臨床護理技術(shù)規(guī)范》。

　　3）有利于保護醫(yī)患雙方合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛。

　　4）客觀、真實、準確、及時、完整，簡明扼要、清晰動態(tài)，不重復(fù)記錄。

　　5）重點記錄患者病情發(fā)展變化和醫(yī)療護理全過程。

　　6）體現(xiàn)護理行為的科學(xué)性、規(guī)范性，體現(xiàn)護理專業(yè)自身的特點、專業(yè)內(nèi)涵和發(fā)展水平。

　　7）調(diào)整護理文書書寫的時間。護理記錄不是交接班記錄，不應(yīng)在交接班時間書寫。護理文書應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)“實時性”，即在完成護理觀察、評估或措施后立即書寫。

　　8）調(diào)整護理文書書寫的場所和方式。醫(yī)|學(xué)教育網(wǎng)整理各類護理文書書寫場所應(yīng)當(dāng)隨著“流動護理工作站（車）”前移到病房或任何護理工作的場所。護士在哪里工作就在哪里記錄，隨時做（觀察、評估）隨時記。

　　9）護理文書的書寫方式要體現(xiàn)和適應(yīng)臨床護士分層級管理、連續(xù)性排班和責(zé)任制的全人護理工作模式。

　　10）明確權(quán)限和職責(zé)、誰執(zhí)行、誰簽字、誰負責(zé)。

　　11）健全臨床護理文書書寫和管理制度。

　　12）在建立前瞻性護理文書質(zhì)量管理的同時，充分發(fā)揮護理文書質(zhì)量評價的作用，促進護理文書質(zhì)量持續(xù)改進。