【心血管系統(tǒng)】

　　男，2歲半。發(fā)熱咳嗽3天氣急半天。出生后3個(gè)月發(fā)現(xiàn)心臟有雜音。曾患肺炎5次，并發(fā)心力衰竭1次。體格檢查：消瘦，唇周青紫，有輕度鼻扇。體溫39℃，心率150次／分，呼吸50次／分。心前區(qū)隆起，胸骨左緣第3～4肋間有收縮期震顫伴Ⅲ級(jí)全收縮期雜音，廣泛傳導(dǎo)。兩肺背部有細(xì)濕啰音。肝肋下2cm.心電圖示Rv530mm.胸片示兩肺下部有炎性滲出病灶。肺動(dòng)脈段凸出，左心室擴(kuò)大，主動(dòng)脈弓小。

　　根據(jù)以上資料考慮其診斷為

　　A.法洛四聯(lián)癥合并肺炎

　　B.動(dòng)脈導(dǎo)管未閉合并心力衰竭

　　C.室間隔缺損合并肺炎

　　D.房間隔缺損合并肺炎

　　E.室間隔缺損合并心力衰竭

　　【答案】

　　C

　　【解析】

　　根據(jù)：兩肺背部有細(xì)濕啰音。胸片示兩肺下部有炎性滲出病灶 可以考慮診斷為：肺炎。

　　根據(jù)：心前區(qū)隆起，胸骨左緣第3～4肋間有收縮期震顫伴Ⅲ級(jí)全收縮期雜音，廣泛傳導(dǎo)。動(dòng)脈段凸出，左心室擴(kuò)大，主動(dòng)脈弓小?？紤]為：室間隔缺損

　　室間隔缺損的臨床表現(xiàn)：

　　在心室水平產(chǎn)生左至右的分流，分流量多少取決于缺損大小。缺損大者，肺循環(huán)血流量明顯增多，流入左心房、室后，在心室水平通過(guò)缺損口又流入右心室 進(jìn)入肺循環(huán)，因而左、右心室負(fù)荷增加，左、右心室增大，肺循環(huán)血流量增多導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓增加右心室收縮期負(fù)荷也增加，最終進(jìn)入阻塞性肺動(dòng)脈高壓期，可出現(xiàn)雙向或右至左分流

　　一 癥狀：缺損小，可無(wú)癥狀。缺損大者 癥狀出現(xiàn)早且明顯，以致影響發(fā)育。有心悸氣喘 乏力和易肺部感染。嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生心力衰竭。有明顯肺動(dòng)脈高壓時(shí) 可出現(xiàn)紫紺，本病易罹患感染性心內(nèi)膜炎。

　　二 體征：心尖搏動(dòng)增強(qiáng)并向左下移位，心界向左下擴(kuò)大，典型體征為胸骨左緣Ⅲ－Ⅳ肋間有4－5級(jí)粗糙收縮期雜音 向心前區(qū)傳導(dǎo)，伴收縮期細(xì)震顫。若分流量大時(shí) 心尖部可有功能性舒張期雜音。肺動(dòng)脈瓣第二音亢進(jìn)及分裂。嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈瓣區(qū)有相對(duì)性肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的舒張期雜音，原間隔缺損的收縮期雜音可減弱或消失。

　　【消化系統(tǒng)】

　　男，47歲，肝炎肝硬化病史5年，出現(xiàn)腹水l年，l周來(lái)低熱伴輕度腹痛，腹水明顯增多腹水檢查：淡黃色，比重1.017，蛋白26g／L，白細(xì)胞數(shù)500×10⁶／L，中性粒細(xì)胞0.80.最可能的診斷是肝硬化合并

　　A.結(jié)核性腹膜炎

　　B.自發(fā)性腹膜炎

　　C.原發(fā)性肝癌

　　D.門靜脈血栓形成

　　E.肝腎綜合征

　　【答案】

　　B

　　【解析】

　　在腹腔內(nèi)無(wú)感染的情況下，腹腔積液自發(fā)感染引起，患者在短期內(nèi)腹水迅速增加，伴腹痛、腹脹、發(fā)熱、腹腔積液白細(xì)胞數(shù)增加，表現(xiàn)為滲出液。

　　肝硬化腹水并自發(fā)性腹膜炎：肝硬化腹水一般為漏出液；SAAG>11G/L；如并發(fā)自發(fā)性腹膜炎時(shí)為滲出液，以中性粒細(xì)胞為主，但SAAG仍大于11g/L；常表現(xiàn)為短期內(nèi)腹腔積液迅速增加，對(duì)利尿劑無(wú)反應(yīng)，伴腹瀉、腹痛、腹脹、發(fā)熱，少數(shù)病人伴血壓下降，肝功能惡化或門體分流性腦病加重。

　　【藥理學(xué)】

　　關(guān)于苯妥英鈉，哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的：

　　A.不宜肌內(nèi)注射

　　B.無(wú)鎮(zhèn)靜催眠作用

　　C.抗癲癇作用與開放Na⁺通道有關(guān)

　　D.血藥濃度過(guò)高則按零級(jí)動(dòng)力學(xué)消除

　　E.有誘導(dǎo)肝藥酶的作用

　　【答案】

　　C

　　【解析】

　　苯妥英鈉的抗癲癇作用機(jī)理，一般認(rèn)為系通過(guò)組織癲癇病灶的異常放電向周圍正常腦組織擴(kuò)散而產(chǎn)生的，但對(duì)異常放電本身無(wú)抑制作用。苯妥英鈉對(duì)所有神經(jīng)細(xì)胞都有膜穩(wěn)定作用。這是由于它能降低細(xì)胞膜對(duì)Na⁺和Ca²⁺的通透性，抑制Na⁺和Ca²⁺內(nèi)流，延緩K⁺外流，從而延長(zhǎng)不應(yīng)期，穩(wěn)定細(xì)胞膜，降低興奮性。

　　醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)2012年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試：《答疑周刊》第05期word下載版