護理記錄的要求是護士資格考試經(jīng)常考到的知識點，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理如下：

　　護士對其所執(zhí)行的護理措施及執(zhí)行過程中觀察到的問題進行記錄是一項很重要的工作。其意義在于：

　?。?）是病人接受護理照顧期間的全部經(jīng)過。

　　（2）有利于其他醫(yī)護人員了解該病人的情況。

　?。?）可作為護理質(zhì)量評價的一個依據(jù)。

　　（4）為護理科研和教學(xué)提供資料和數(shù)據(jù)。

　?。?）處理醫(yī)療糾紛時提供法律證據(jù)。

　　記錄要求及時、準(zhǔn)確、真實、重點突出，可采取文字描述或填表，在相應(yīng)項目上打“√”的方式。

　　記錄格式：

　?。?）PIO格式，P（problem）=健康問題，I（intervention）= 措施，O（outcome）= 結(jié)果。

　?。?）SOAPE格式，S（subjective date）=主觀資料，O（objective date）=客觀資料，A（assessment）=評估，P（play）=計劃，E（evaluation）=評價。

　　評價是將病人的健康狀態(tài)與護理計劃中預(yù)定的目標(biāo)進行比較并作出判斷的過程。評價是護理程序的第五步，但實際上它貫穿于護理程序的各個步驟。進行評價的目的最主要是確定病人健康狀況向目標(biāo)進步的程度。

　　評價包括以下幾個步驟：

　　1、收集資料

　　收集有關(guān)病人目前健康狀態(tài)的資料，資料的具體內(nèi)容及收集方法同第二節(jié)評估部分的相應(yīng)內(nèi)容。

　　2、判斷結(jié)果

　　在目標(biāo)陳述中所規(guī)定的評價期限到達后，將病人目前的健康狀況與目標(biāo)中預(yù)期的狀況進行比較，以判定目標(biāo)是否實現(xiàn)。衡量目標(biāo)實現(xiàn)與否的程度有三種：

　?。?）目標(biāo)完全實現(xiàn)。

　?。?）目標(biāo)部分實現(xiàn)。

　?。?）目標(biāo)未實現(xiàn)。

　　例如，預(yù)定目標(biāo)為“病人一周后能行走50米”，一周后的評價結(jié)果為：

　　病人已能走50米——目標(biāo)實現(xiàn)。

　　病人能走30米——目標(biāo)部分實現(xiàn)。

　　病人拒絕下床行走或行走無力——目標(biāo)未實現(xiàn)。

　　3、修定計劃

　　護理計劃的修定會涉及計劃的各個部分，一般根據(jù)以下二個方面來進行。

　　（1）根據(jù)目標(biāo)實現(xiàn)程度修定護理計劃 目標(biāo)已完全實現(xiàn)的護理診斷可以停止，其相應(yīng)的措施同時停止；目標(biāo)部分實現(xiàn)或未實現(xiàn)的，應(yīng)分析其原因所在，可從以下幾方面分析：

　　1 所收集的資料是否準(zhǔn)確、全面？評估是護理程序的第一步，其正確性的高低勢必影響后面各步驟。

　　2 護理診斷是否正確？導(dǎo)致出現(xiàn)這類問題的原因常包括

　　A、資料收集有誤，如上例

　　B、護士在作出診斷時沒有嚴(yán)格按照診斷依據(jù)。

　　C、相關(guān)因素不正確。

　　D、混淆了“有……危險”護理診斷和“潛在并發(fā)癥”。

　　3 目標(biāo)是否正確？如果目標(biāo)超出了護理專業(yè)范圍，超出了病人的能力和條件，也可導(dǎo)致實現(xiàn)目標(biāo)時出現(xiàn)困難。

　　4 護理措施設(shè)計是否得當(dāng)？執(zhí)行是否有效？

　　例如，對“清理呼吸道無效：與痰液粘稠有關(guān)”這一診斷，目標(biāo)是“痰液順利咳出”，醫(yī)學(xué)，教育網(wǎng)收集整理但如果措施中沒有霧化吸入這一重要措施，則目標(biāo)很難達到。另外，制定的措施再好，但未被有效地執(zhí)行，也只能是紙上談兵。

　　5 .病人是否配合？病人對計劃中任一部分的拒絕，或計劃實施中的不配合，都會影響目標(biāo)的實現(xiàn)。

　　（2）根據(jù)新出現(xiàn)的護理診斷增加護理計劃的內(nèi)容，護理計劃不是一成不變的，需根據(jù)病人情況的變化而變化。當(dāng)評價的資料表明病人出現(xiàn)新的護理診斷時，應(yīng)將這個護理診斷以及目標(biāo)和措施加入到護理計劃中。