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原發(fā)性肝癌

一、病因和病理

原發(fā)性肝癌與肝硬化、病毒性肝炎、黃曲霉素、嗜酒及飲水污染等因素有關。

按腫瘤大小分為：微小肝癌（直徑≤2cm），小肝癌（＞2cm，≤5cm），大肝癌（＞5cm，≤10cm）和巨大肝癌（＞10cm）。

大體病理形態(tài)分三型：結節(jié)型、巨塊型和彌漫型。

從病理組織學上可分為三類：肝細胞型（我國絕大多數(shù)為此型）、膽管細胞型和混合型。

原發(fā)性肝癌極易侵犯門靜脈分支，甚至阻塞門靜脈主干；肝外血行轉移最多見于肺，其次為骨、腦等。淋巴轉移至肝門淋巴結最多。

二、臨床表現(xiàn)　

早期缺乏典型癥狀，出現(xiàn)典型癥狀往往已非早期。

1.肝區(qū)疼痛　半數(shù)以上患者以此為首發(fā)癥狀。

多為持續(xù)性鈍痛、刺痛或脹痛。主要由于腫瘤增長使肝包膜張力增加所致。如病變累及橫膈，疼痛可牽涉至右肩背部。

當肝癌結節(jié)發(fā)生壞死、破裂引起腹腔出血時，可出現(xiàn)急腹癥表現(xiàn)。

2.肝大　中、晚期肝癌最常見的主要體征。

肝大呈進行性，質地堅硬，邊緣不規(guī)則，表面不平呈大小結節(jié)或巨塊。

3.黃疸　晚期出現(xiàn)，可因肝細胞損害所致，或由腫塊壓迫或侵犯肝門附近的膽管，或癌組織和血塊脫落引起膽道梗阻所致。

4.全身和消化道癥狀　乏力、消瘦、食欲減退、腹脹等。晚期可出現(xiàn)惡病質表現(xiàn)。少數(shù)患者由于癌本身代謝異常，可出現(xiàn)伴癌綜合征，以自發(fā)性低血糖癥、紅細胞增多癥較常見，還可有高血鈣、高血脂、高膽固醇血癥等。

5.轉移灶表現(xiàn)　肺、骨、腦等轉移灶的癥狀。

[經(jīng)典例題1]

肝硬化患者近期肝臟進行性增大，應首先考慮的情況是

A.并發(fā)肝癌

B.肝淤血

C.門靜脈高壓加重

D.肝硬化加重

E.肝炎活動

[參考答案] 1.A

三、治療與預防

（一）治療

1.外科治療　在早期，手術切除是首選的、最有效治療方法。

（1）手術切除：手術適應證：①患者一般情況較好，無明顯心、肺、腎等重要臟器器質性病變；②肝功能正常，或僅有輕度損害，按肝功能分級屬于A級，或屬B級，經(jīng)短期護肝治療后恢復到A級；③無廣泛肝外轉移性腫瘤。

1）下述情況可做根治性肝切除：①單發(fā)的微小肝癌、小肝癌；單發(fā)的向肝外生長的大肝癌或巨大肝癌，表面較光滑，周圍界限較清楚，受腫瘤破壞的肝組織少于30%；②多發(fā)性腫瘤，腫瘤結節(jié)小于3個，局限在肝的一段或一葉內。

2）下述情況僅可做姑息性肝切除：①3——5個多發(fā)性腫瘤，局限于相鄰2——3個肝段或半肝內，影像學顯示無瘤肝組織明顯代償性增大，達全肝50%以上；如超越半肝范圍，可分別做局限性切除；②左半肝或右半肝的大肝癌或巨大肝癌，邊界較清楚，第一、二肝門未受侵犯，影像學顯示無瘤側肝明顯代償性增大，達全肝組織的50%以上；③位于肝中央?yún)^(qū)的大肝癌，無瘤肝組織明顯代償性增大，達全肝組織的50%以上；④Ⅰ或Ⅷ段的大肝癌或巨大肝癌；⑤肝門部有淋巴結轉移者，如原發(fā)腫瘤可切除，應做腫瘤切除，同時進行肝門部淋巴結清掃，淋巴結難以清掃者，術后可進行放療；⑥周圍臟器受侵犯，如原發(fā)腫瘤可切除，應連同受侵犯臟器一并切除。遠處臟器單發(fā)轉移性腫瘤，可同時做原發(fā)肝癌切除和轉移瘤切除。

（2）對不能切除的肝癌的外科治療：可采用肝動脈結扎、肝動脈化療栓塞、射頻、冷凍、微波、激光等治療。對腫瘤較小，但不能或不宜手術切除者，特別是肝切除術后早期腫瘤復發(fā)者，多在超聲引導下進行經(jīng)皮穿刺無水乙醇注射療法、射頻消融等。

（3）術后復發(fā)肝癌的外科治療：可再次切除。

（4）肝癌破裂出血的外科治療：肝動脈結扎、動脈栓塞術、射頻或冷凍治療，情況差者僅做填塞止血。條件允許，可行急診肝葉切除術。對于出血量小，患者生命體征平穩(wěn)，而估計腫瘤不可切除者，可在嚴密觀察下輸血，應用止血藥物等非手術治療。

2.化療　原則上不做全身化療?？稍谄矢固讲榘l(fā)現(xiàn)腫瘤無法切除時進行肝動脈或門靜脈插管置泵做區(qū)域化療或化療栓塞。也可行介入治療（肝動脈化療栓塞治療等），可使腫瘤明顯縮小，部分患者可獲手術切除的機會。

3.放療　適用于一般情況較好，肝功能尚好，不伴有肝硬化，無黃疸、腹水，無脾功能亢進和食管靜脈曲張，癌腫較為局限，尚無遠處轉移，但又不適合手術切除或術后復發(fā)者。

4.肝移植　對于肝癌合并肝硬化患者，肝移植可將整個病肝切除，是治療肝癌和肝硬化的有效手段。

5.藥物治療　分子靶向藥物索拉非尼是目前唯一獲批治療晚期肝癌的分子靶向藥物。其他生物和免疫治療：白介素-2、卡介苗、免疫核糖核酸、干擾素、胸腺肽等。

（二）預防

1.預防病毒性肝炎，最主要是乙肝，其次是甲型和丙型病毒性肝炎。措施：甲型和乙型肝炎疫苗注射、飲食衛(wèi)生、隔離活動期乙肝和甲肝患者。

2.避免長期大量飲白酒；避免進食黃曲霉菌污染的食品，如花生米、玉米；避免有機物污染的飲水。

3.有癌腫遺傳因素及肝硬化者定期查體。

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