臨床助理醫(yī)師考試：《答疑周刊》2016年第32期：

問題索引：

一、「問題」闌尾炎的病理分型有幾類？

二、「問題」闌尾炎的臨床表現(xiàn)是什么？

三、「問題」闌尾炎的并發(fā)癥有哪些？

具體解答

一、「問題」闌尾炎的病理分型有幾類？

「解答」（1）急性單純性闌尾炎：病變早期，多限于黏膜和黏膜下層。闌尾外觀輕度腫脹，鏡下各層均有水腫和中性粒細胞浸潤，黏膜表面有小潰瘍和出血點。

（2）急性化膿性闌尾炎：炎癥加重，闌尾腫脹明顯，漿膜高度充血，有膿性滲出物附著。

（3）壞疽性及穿孔性闌尾炎：病變進一步加劇時，闌尾管壁壞死或部分壞死，呈紫黑色或 黑色，可發(fā)生穿孔，引起急性腹膜炎。

（4）闌尾周圍膿腫：急性闌尾炎化膿壞疽時，大網(wǎng)膜可移至右下腹，將闌尾包裹并形成粘連，出現(xiàn)炎性包塊或形成闌尾周圍膿腫。

二、「問題」闌尾炎的臨床表現(xiàn)是什么？

「解答」1.癥狀

（1）腹痛：典型的急性闌尾炎腹痛呈轉移性右下腹痛，腹痛多起于臍周部和上腹部，6？8 小時后轉移并固定在右下腹部，呈持續(xù)性加重，70%？80%急性闌尾炎具有這種典型的轉移性腹痛的特點。但需要注意腹痛的部位可能因闌尾的位置變異而不同于典型位置。

（2）胃腸道癥狀：發(fā)病早期即可有惡心、嘔吐，也可能出現(xiàn)腹瀉。盆位闌尾炎時炎癥刺激 直腸和膀胱，可引起里急后重感和排尿疼痛等癥狀；彌漫性腹膜炎時可致麻痹性腸梗阻。

（3）全身癥狀：早期有乏力、頭痛等。炎癥加重時可有出汗、口渴、脈速、發(fā)熱等全身感染 中毒癥狀。闌尾穿孔或門靜脈炎時可出現(xiàn)畏寒、高熱或輕度黃疸。

2.體征

（1）右下腹壓痛：右下腹麥氏點固定壓痛是闌尾炎最主要和典型的體征，是診斷闌尾炎的重要依據(jù)。

（2）腹膜刺激征：腹肌緊張、壓痛、反跳痛和腸鳴音減弱或消失等，提示闌尾炎已發(fā)展到化膿、壞疽或穿孔而引起局限性或彌漫性腹膜炎的階段。

（3）右下腹包塊：應考慮闌尾周圍膿腫。

（4）其他可協(xié)助診斷的體征

1）結腸充氣試驗：壓住左下腹部，另一手反復壓迫近側結腸，雙手交替向近端按壓，把氣體推向盲腸，沖擊盲腸刺激炎性闌尾，引起右下腹痛者為陽性。

2）腰大肌試驗：左側臥位，使右下肢后伸，引起右下腹疼痛者為陽性，說明闌尾為盲腸后位，靠近腰大肌前方。

3）閉孔內肌試驗：屈曲右髖并被動內旋，引起右下腹疼痛者為陽性，說明闌尾靠近閉孔內肌。

4）直腸內觸痛：直腸指診直腸右前壁有觸痛，提示闌尾位于盆腔或炎癥已波及盆腔時，如有直腸膀胱隱窩處積膿，直腸前壁不僅有觸痛且有飽滿感或波動感。

3.實驗室檢查 常見白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例增高。闌尾炎癥可刺激輸尿管或膀胱，尿中可出現(xiàn)少量紅細胞、白細胞，應除外泌尿系結石等病變。

三、「問題」闌尾炎的并發(fā)癥有哪些？

「解答」1.腹腔膿腫 多為闌尾炎未及時治療所致，常發(fā)生在盆腔、膈下或腸間隙。表現(xiàn)為腹脹、 壓痛性包塊及全身中毒癥狀。B超、CT可助定位。應穿刺或置管引流，也可在治愈后3個月行闌尾切除術。

2.內、外瘺形成 闌尾周圍膿腫引流不及時，膿腫可向小腸、大腸、膀胱、陰道或腹壁穿破，形成各種內、外瘺，膿液得以經(jīng)瘺管排出。造影可了解瘺管走行。

3.門靜脈炎 闌尾靜脈中感染性血栓脫落，沿腸系膜上靜脈至門靜脈而導致化膿性門靜脈炎，雖屬少見，但發(fā)生后會產(chǎn)生感染性休克、膿毒癥和細菌性肝膿腫。

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